как сжимается анальный сфинктер при идентификации с зажатым эмоциональным миром пациента (конкордантно) и при физиологи­ ческом усилии сдержать собственное карательное желание «обло­ жить» такого несносного человека (комплементарно).

Атмосфера завуалированной критики, которую испускает об­ сессивно-компульсивный человек, может обескураживать и подры­ вать уверенность в себе. Помимо этого, клиницистов легко вгоняет в скуку и отдаляет беспрерывная интеллектуализация клиента. Во время лечения одного обсессивно-компульсивного мужчины я ча­ стенько обнаруживала у себя яркий образ, будто его голова была жи­ вой и говорила, а его тело было словно полноразмерной картонной копией, подобно тем, какие ставят для покупателей в парках аттрак­ ционов, чтобы они просовывали в них головы и фотографировались. При работе с интроективными обсессивными клиентами чувства не­ значимое™, скуки и забвения бывают относительно редко, но эти чувства могут донимать терапевта более анаклитически обсессивно­ го человека. Выслушивание бесконечных рассуждений о том, стоит ли сесть на диету Аткинса или «Южного пляжа», купить пуделя или бигля, поехать на такси или пойти пешком, могут выводить из себя.

Есть что-то очень «объектно-отношенческое» в бессознатель­ ном обесценивании наполненных чувством вины обсессивно-ком­ пульсивных пациентов, что-то трогательное в их усилиях быть «хо­ рошими» такими по-детски непосредственными способами, как сотрудничество и уважительная уступчивость. И для терапевта, и для обсессивного или компульсивного клиента типичны сомне­ ния в том, что терапия приносит какие-либо результаты, особенно до того, как человек наберётся достаточно смелости, чтобы выра­ жать такие переживания прямо. Но под поверхностью всего упрям­ ства обсессивного человека находится способность оценить терпе­ ливый, неосуждающий настрой терапевта и, как следствие, с ними нетрудно поддерживать атмосферу базовой доброжелательности.

Терапевтические следствия диагноза обсессивной или компульсивной личности

Первое правило в практике с обсессивными и компульсивными людьми — доброта. Они привыкли вызывать раздражение в окру­ жающих по причинам, которых они полностью не понимают, и они

благодарны за доброжелательные реакции на их раздражающие ка­ чества. Важно признание и интерпретация их уязвимости к стыду. Отказ давать им советы, торопить и критиковать их за результаты их изоляции, аннулирования и реактивных образований поспособству­ ет продвижению терапии больше, чем конфронтационные меры. Между терапевтами и обсессивными клиентами часто случаются вызванные контрпереносом силовые противоборства; они вызывают временное аффективное движение, но в долгосрочной перспективе они лишь повторяют ранние ущербные объектные отношения.

Избегая терапевтического эквивалента требовательного, кон­ тролирующего родителя, нужно вместе с тем поддерживать тёплый стиль общения. Степень активность терапевта будет зависеть от клиента — некоторые обсессивные люди не позволяют специали­ сту вставить слово до самых последних минут сеанса, в то время как другие чувствуют себя дезорганизованными и испуганными, если терапевт хранит молчание. Отказ от контроля нужно отличать от установки, которая может быть воспринята как эмоциональное от­ гораживание. Сохранять молчание с человеком, который чувствует в молчании напряжение, как и с пациентом, который чувствует по­ кинутость, когда к нему не обращаются, означает действовать во­ преки себе. Обращение к пациенту с просьбой сориентировать те­ рапевта, сколько ему следует говорить, как и другие уважительные расспросы о том, что может быть полезным, действенны для облег­ чения работы терапевта, в то же время поддерживают в клиенте чув­ ство силы, человеческого равенства и реалистичного контроля.

Исключение из общего правила отказа от советов или контро­ ля касается людей, чьи компульсии являются откровенно опасны­ ми. В работе с самодеструктивной компульсивностью у терапевта есть два варианта: либо переносить тревогу по поводу того, что па­ циент делает, до тех пор, пока медленная интеграция терапевтиче­ ской работы снизит компульсию действовать, либо на начальном этапе ограничить терапию условием, что пациент прекращает ком­ пульсивное поведение. Пример первого — слушать об одной сексу­ альной интрижке за другой, в то же время безоценочно анализируя задействованную динамику, пока пациент не потеряет возмож­ ность рационализировать защитное использование сексуальности. Преимущество этой позиции в её косвенном поощрении честности (если установить поведенческие условия для терапии, у пациента будет искушение скрывать факты обмана). Думаю, обычно, когда

самодеструктивность пациента не угрожает жизни, этот вариант предпочтителен.

Примером второго варианта может являться требование, что­ бы человек с зависимостью перед началом психотерапии прошёл курс детоксикации и реабилитации, требование, чтобы опасно ано­ рексичная клиентка сначала набрала определённое количество ки­ лограммов в условиях стационара, или в терапии с алкоголиком поставить условие обязательного посещения встреч АА (аноним­ ных алкоголиков). Когда аннулирование происходит автоматиче­ ски, желания, стремления и сфантазированные прегрешения не выходят на поверхность. Более того, безусловно принимая в лече­ ние компульсивно вредящих себе людей, терапевт, сам того не же­ лая, может способствовать их фантазиям, будто терапия сработает волшебным образом без необходимости для них в какой-то момент проявить самоконтроль. Такая позиция особенно желательна, когда компульсии пациента включают злоупотребление веществами; те­ рапия с человеком, чьи психические процессы химически измене­ ны, — бесполезная трата времени.

Многие компульсии невосприимчивы к лечению, пока подвер­ женный им человек не встретит резко негативных последствий. Ма­ газинные воры и педофилы склонны всерьёз задумываться о тера­ пии только после того, как их арестуют; зависимым часто приходится «достичь дна», прежде чем получить помощь; курильщики редко пы­ таются остановиться до того, как испытают страх по поводу своего здоровья. Пока компульсивность «сходит с рук», стимул для изме­ нений невелик. Читатель может спросить себя, зачем человеку обра­ щаться за психотерапией, когда компульсивное поведение под кон­ тролем. Ответ заключается в том, что люди ощущают чёткую разницу между способностью обуздать компульсию (усилием воли или под­ чинением авторитету) и отсутствием самой компульсии в принци­ пе. Терапия с человеком, который перестал вести себя компульсивно, позволяет этому человеку овладеть проблемами, которые вызывали компульсию, и найти внутреннее спокойствие, а не малоубедительное достижение самоконтроля. Алкоголик, который больше не чувству­ ет потребности пить, находится в намного лучшей форме, чем тот, кто благодаря постоянным усилиям воли может умудриться остаться трезвым несмотря на искушение (Levin, 1987). Людям, которые изле­ чиваются от компульсий, также помогает понимание причин, по ко­ торым они были подвержены зависимому поведению.

Вторая важная черта успешной работы с людьми в этой ди­ агностической группе, особенно с более обсессивными, — это из­ бегание интеллектуализации. Интерпретации, которые адресуют­ ся к когнитивному уровню понимания, прежде чем расторможены эмоциональные реакции, будут контрпродуктивными. Я подозре­ ваю, что всем нам известен тип пациента, который, обращаясь за психоаналитической помощью, может обсуждать свою динамику тоном автомеханика, перечисляющего, что не так с мотором, и ко­ торому это знание без пользы. Именно благодаря опыту с обсес­ сивно-компульсивными людьми аналитическая клиническая тео­ рия наводнена предупреждениями об опасностях преждевременной интерпретации (напр. Glover, 1955; Josephs, 1992; Strachey, 1934) и комментариями об отличиях интеллектуального инсайта от эмо­ ционального (напр. Kris, 1956; Richfield, 1954).

Поскольку настойчивые расспросы на тему «Но что вы сейчас чувствуете?» могут ощущаться как силовое противоборство (для обеих сторон), один из способов привнести более эмоциональное измерение в работу — прибегнуть к воображению, символизму и ху­ дожественной коммуникации. Хаммер (Hammer, 1990), исследуя, как обсессивные люди используют слова скорее чтобы держать чув­ ство на расстоянии, а не выражать его, отмечает особую ценность для этой популяции более поэтического стиля речи, богатого анало­ гиями и метафорами. С крайне зажатыми пациентами иногда быва­ ет эффективно (Yalom & Leszcz, 2005) сочетание групповой терапии (в которой другие клиенты обычно в лоб нападают на защиту изо­ ляции) и индивидуального лечения (когда терапевт может помочь человеку обработать такие переживания лично).

Третий компонент удачного лечения с обсессивно и компуль­ сивно структурированными людьми — готовность специалиста по­ могать им выражать свой гнев и критику о терапии и терапевте. Обычно человек не может сделать это сразу, но можно проложить путь для последующего принятия пациентом таких чувств с по­ мощью подготовительных комментариев, наподобие следующего: «Тот факт, что терапевтический процесс не продвигается так бы­ стро, как мы с вами хотели бы, может выводить из себя. Не удив­ ляйтесь, если поймаете себя, негативных мыслях по поводу того, что пришли сюда, или обо мне. Если вы почувствуете недовольство на­ шей работой, помешает ли вам что-либо сообщить мне об этом?» В ответ на эти закладывающие основу комментарии часто можно

услышать протест, что клиент не может себе вообразить, что он не­ доволен или настроен критически. Замечание терапевта, что это ут­ верждение очень любопытно, может положить начало процессу пре­ вращения автоматической изоляции в эго-чуждый процесс.

Для того чтобы приносить пользу обсессивным и компульсив­ ным людям, нужно не только помогать им обнаруживать и называть их эмоции, но также воодушевлять их наслаждаться ими. Психо­ аналитическая терапия включает не просто превращение бессоз­ нательного в сознательное; она требует изменения убеждённости пациента, что то, что осознаётся, является постыдным. За этой под­ верженностью стыду лежат патогенные убеждения в греховности, которые запускают и обсессивные, и компульсивные механизмы. Для этих клиентов может стать новостью, что человек может полу­ чать удовольствие от садистской фантазии, а не просто признавать­ ся в ней или находить успокоение в горе, а не просто скрепя сердце признать в себе печаль. Чувство юмора терапевта может облегчить вину и самокритику, которая таким тяжким грузом лежит на них.

«Что хорошего в том, что я это почувствую?» — частый вопрос людей с обсессивным и компульсивным типами психологии. Ответ заключается в том, что вредно не чувствовать. Эмоции заставляют нас ощущать себя живыми, энергичными, в полной степени людь­ ми, даже если они выражают установки, которые пациент стал счи­ тать «не очень хорошими». Полезно, особенно с компульсивными пациентами, комментировать их трудности с тем, чтобы позволить себе просто быть, а не делать. Не случайно, что программы двенад­ цати шагов в попытках остановить самодеструктивную компульсивность создали «Молитву о спокойствии». Временами можно взывать к практичной стороне натуры обсессивных и компульсивных людей, избегающих своих чувств; например, для некоторых пациентов с на­ учным складом ума может оказаться полезным узнать, что плач из­ бавляет мозг от определённых химических веществ, связанных с хро­ ническими нарушениями настроения. Если эти пациенты способны рационализировать экспрессивность как нечто отличное от сенти­ ментального потакания себе, они могут рискнуть попробовать сде­ лать это быстрее. Но в итоге уверенный настрой терапевта на эмоци­ ональную искренность и растущий опыт пациента, которого не судят и не контролируют, будет продвигать работу вперёд.

Благодаря таким препаратам, как ингибиторы обратного за­ хвата серотонина (ИОЗС), а также техникам КПТ наподобие экс­