зрения здравого смысла, так и потому, что это может стимулировать клиента продемонстрировать его разрушительную силу). Наконец, переживания от активного, даже садистского обесценивания могут провоцировать в клиницисте интенсивную агрессию или ощущение безнадёжности и желание отказаться от дальнейшей работы. Осо­ знание того, что обесценивающие послания представляют собой за­ щиту пациента против зависти, даёт малосогревающий интеллекту­ альный комфорт перед лицом неприкрытого презрения психопата, но это помогает.

Терапевтические следствия диагноза психопатии

С учётом плохой репутации антисоциальных пациентов в первую очередь следует сказать, что я знаю множество психопатичных лю­ дей, которым помогла психотерапия. Однако терапевт не должен ставить грандиозные цели и, ещё более чем с представителями дру­ гих диагностических категорий, должен уделять внимание оцен­ ке состояния для того, чтобы определить, излечим ли конкретный психопатичный пациент. Некоторые из них настолько ущербны, опасны или полны готовности разрушить цели терапевта, что пси­ хотерапия может превратиться в упражнение в тщетности и наи­ вности. Мэлой (Meloy, 1988) проводит ключевое различие между ролями диагноста и терапевта, различие, которое является ненуж­ ным с пациентами большинства типов личности, поскольку у них нет психопатической цели одержать верх над терапевтом. Предло­ женное Мэлоем объяснение феномена терапевтического нигилиз­ ма (Lion, 1978) совпадает с моим опытом:

Существует стереотипное суждение, что все психопати­ чески нарушенные индивиды, или пациенты с антисоциальным личностным расстройством, как класс непригодны для лечения на основании самого их диагноза. Такое суждение игнорирует как индивидуальные различия, так и континуальную природу тяжести их психопатологии. Очень часто я наблюдал такую реакцию у клиницистов общественных учреждений психиче­ ского здоровья, которые работают с пациентами, направлен­ ными системой пробации, условно-досрочного освобождения или судом, и полагают, что по причине принудительного ха­

рактера лечебного процесса... какая-либо психотерапевтиче­ ская польза для них недостижима.

Подобные реакции часто являются продуктом устано­ вок, интернализованных во время профессионального обучения от старших коллег как «устная традиция». Они редко явля­ ются продуктом непосредственного индивидуального опыта. В известной степени эти реакции представляют собой обще­ ственную карательную позицию, когда моральное суждение негативно влияет на профессиональную оценку. Поведенческая патология психопата, обесценивание и дегуманизация окру­ жающих становится конкордантной идентификацией клини­ циста, делающего с психопатом то же, что, по его ощущениям, психопат делает с другими». (Meloy, 1988)

Карон и Ванден-Бос (Karon, VandenBos, 1981) аналогичным образом критиковали в равной степени распространённое и эмпи­ рически необоснованное убеждение, что шизофрения неизлечима; психопатичные пациенты на психотическом уровне организации личности с этой точки зрения находятся в дважды проигрышном положении.

Установка о неизлечимости всех психопатичных людей так­ же может отражать факт, что в большинстве учебных программ — даже тех, которые отправляют студентов на стажировку и практику в тюрьмы, исправительные учреждения для малолетних и центры по лечению наркотической зависимости, в которых содержится боль­ шое число психопатичных людей, — уделяется очень мало внимания развитию необходимых для работы с этой группой людей навыков. Когда молодые терапевты терпят неудачу в применении подходов, которые эффективны с другими популяциями, они скорее винят па­ циентов, а не недостаточность собственной подготовки.

Оценка излечимости выходит за рамки данного текста, но для того, чтобы оценить, следует ли браться за психотерапию с конкрет­ ным психопатичным человеком, я рекомендую использовать струк­ турное интервью Кернберга (В. L. Stern et al., 2004). В этом вопро­ се DSM-IV бесполезна. Её критерии антисоциального расстройства личности разработаны на основе характеристик заключённых тюрем, и их авторы по складу ума скорее исследователи, чем терапевты. За исключением отсутствия жалости, критерии DSM-IV для оценки ан­ тисоциального расстройства личности представляют собой внешне

наблюдаемые клинически не обученным человеком факторы; они не включают обязательного рассмотрения внутренних, субъективных состояний. Таким образом, они имеют тенденцию к гипердиагности­ ке людей, имеющих в прошлом опыт бедности, притеснения и марги­ нальности (которые не ладят с властями по множеству причин поми­ мо их личной психологии), и гиподиагностике успешных, социально заметных психопатов. Пока я пишу это, выясняется, что в DSM-V, по-видимому, антисоциальная психология будет переоформлена как часть нарциссического спектра и, возможно, будет определена боль­ шим количеством внутренних факторов.

Если уж вы решили работать с психопатичным пациентом или осознали, что ваш пациент в значительной степени антисоци­ ален, критически важной чертой лечения является неизменность и непоколебимость и неподкупность — терапевта, рамок, и других условий, которые делают терапию возможной. Намного лучше пе­ регнуть в сторону чрезмерной жёсткости, чем, в надежде, что ваш жест будет расценен как эмпатия, продемонстрировать нечто, в чём клиент увидит слабость. Психопатичные люди не понимают эмпа­ тию. Они понимают эксплуатацию людей, и они чувствуют не бла­ годарное уважение, а садистский триумф над терапевтом, который отклоняется от границ терапевтического контракта. Любое поведе­ ние, которое может быть проинтерпретировано как слабость и уяз­ вимость, скорее всего, будет так интерпретировано. В «Молчании ягнят» Энтони Хопкинс леденящим душу образом показал талант психопата находить ахиллесову пяту, когда его персонаж манипули­ ровал детективом, которого сыграла Джоди Фостер. Сценаристы те­ лесериала «Декстер», определённо, сделали домашнюю работу; ав­ торам «Клана Сопрано» также удалось создать сюжетную линию, которая позволяет зрителю переживать за главного героя, обладаю­ щего крайней, но не тотальной психопатией. Декстер способен к не­ которой привязанности, но изображение его внутреннего мира, дан­ ное в его закадровых комментариях-монологах, многое говорит об эмоциональных ограничениях глубоко антисоциального человека.

Совершенно нереалистично ожидать любви от антисоциаль­ ных людей, но можно заслужить их уважение, показав себя как трез­ вомыслящего и взыскательного человека. Когда я работаю с пси­ хопатичными пациентами, я настаиваю на том, чтобы они платили в начале каждого сеанса, и отправляю клиента восвояси в случает отсутствия платы независимо от того, насколько разумно звучит

предложенное им оправдание. Как и большинству терапевтов, ко­ торых учили быть гибкими и рассматривать особые нужды каждо­ го клиента, мне пришлось научиться на своём опыте, что правиль­ ным ответом на нужды антисоциального пациента является не быть гибким вообще. В самом начале терапии я не анализирую предпола­ гаемые мотивы таких пациентов тестировать нерушимость контрак­ та, я просто напоминаю им, что согласно нашему договору они будут платить заранее, и повторяю, что я сдержу свою часть сделки — при­ менение моего компетентного знания, чтобы помочь им лучше по­ нять себя, — если они сдержат свою.

С неподкупностью связана бескомпромиссная честность: нужно говорить прямо, сдерживать обещания, осуществлять угрозы и посто­ янно обращаться к реальности. Честность включает признание интен­ сивных негативных чувств по отношению к клиенту, как контрпере­ носа, так и реалистичного восприятия опасности. Если такие реакции отрицаются, контрперенос может быть отыгран вовне, а оправданные страхи могут быть минимизированы. Для лечения психопатичных клиентов нам нужно смириться с собственными антисоциальными тенденциями, чтобы у нас была основа для идентификации с психо­ логией пациента. Например, в отношении денежного вопроса, давая обоснование сумме гонорара, нам стоит без всяких защитных пополз­ новений признавать свою эгоистичность и жадность. Некоторые те­ рапевты не могут работать с психопатичными людьми, поскольку не могут найти в себе достаточно антисоциальных черт, позволяющих ощутить хоть какое-то чувство общности.

За исключением случаев, подобных упомянутым выше, которые имеют прямое отношение к терапевтическому контракту, честность не означает саморазоблачения; самораскрытие будет проинтерпре­ тировано лишь как уязвимость. Это также не означает морализатор­ ства. Когда мы думаем о деструктивных действиях пациента, беспо­ лезно стимулировать выражение предполагаемого чувства вины или безнравственности. У пациента нет нормального Суперэго и, скорее всего, он совершал грехи для того, чтобы почувствовать себя хоро­ шим (всемогущим), а не плохим (слабым). Необходимо сдерживать себя и адресоваться к вероятным реалистичным исходам аморально­ го поведения. Зондирование предполагаемой борьбы с совестью вы­ зовет скорее реакции вроде той, которую приписывают Уилли Сат­ тону (Willie Sutton), когда его спросили, почему он грабил банки: «Потому что там лежат деньги».

Неослабное внимание терапевта к реальным рискам, происхдящим из идеи величия, не должно быть лишено юмора только потому, что рассматриваемые проблемы имеют серьёзные послед­ ствия. Одна из моих коллег, женщина, известная своим талантом ра­ боты с антисоциальными клиентами, сообщала о следующем весё­ лом разговоре с угонщиком, которого направил ей суд:

Этот мужчина объяснял мне, насколько блестящим был его план угона, который он почти что провернул, и что если бы не непредвиденная случайность, это было бы совершен­ ным преступлением. Пока он говорил, он всё больше возбуждал­ ся и оживлялся, и яс некоторым восхищением согласилась, что ему чуть не удалось уйти от закона с угнанным. Возникло та­ кое чувство, что мы с ним сообщники. Постепенно его настоль­ ко унесло, что он спросил:

—А вы бы сделали что-то вроде этого?

—Нет, — ответила я.

—Почему нет? — немного протрезвев, спросил он.

—По двум причинам, — сказала я. — Во-первых, всегда есть какая-то мелочь, которая может пойти не так, даже в бле­ стящем плане. Жизнь не настолько управляема. И тогда я бы против своей воли попала в тюрьму или в психиатрическую больницу, как и вы, и говорила бы с каким-нибудь мозгоправом, которого не выбирала. Во-вторых, я бы не сделала этого, пото­ му что у меня есть то, чего нет у вас: совесть.

—Ага, — сказал он. — Вы не знаете, где еёраздают?

Конечно, первый шаг в развитии совести состоит в том, чтобы начать заботиться о ком-нибудь настолько, чтобы его мнение име­ ло значение. Без морализирования терапевт движет пациента впе­ рёд к более ответственному поведению, просто будучи последова­ тельным, безоценочным, не эксплуатируемым объектом. Гарольд Гринвальд (Harold Greenwald, 1958,1974), который работал с анти­ социальными людьми в преступной среде Лос-Анджелеса, описы­ вал, как он соединялся с психопатами в тех терминах, которые были им понятны. Он здраво рассудил, что, поскольку власть — это един­ ственная вещь, которую уважают антисоциальные люди, власть — это первое, что терапевт должен продемонстрировать. Он даёт сле­ дующий случай демонстрации собственной власти:

Ко мне пришёл сутенёр и стал рассказывать о своём об­ разе жизни. Он сказал: «Знаете, мне стыдно показывать себя и так далее, но, в конце концов, это довольно хороший образ жизни, и многие парни хотели бы жить так, знаете, жить как сутенёр. Это неплохо — выводить девочек на улицу работать на тебя, — так почему бы этим не заняться? Почему бы лю­ бому этим не заняться?» Я сказал: «Вы кретин». Он спросил почему. Я ответил: «Слушайте, я живу за счёт желания вы­ зывать девочек. Я написал об этом книгу; я заслужил за неё уважение; благодаря ей я стал известным; на её основе сня­ ли фильм. Я заработал намного больше денег на девочках, чем вы когда-либо заработаете, а вы мошенник, вас могут аресто­ вать в любой момент и послать в тюрьму лет на десять, в то время как я получаю уважение, почести и восхищение». Это он мог понять. Он увидел, что некто, кого он считал похожим на себя, имел превосходящий способреализации тех же самых ве­ щей67.

У Гринвальда собственный свободный, но по существу своему неподкупный стиль работы с психопатичными пациентами. Он не единственный терапевт, который обнаружил пользу «перепсихопачивания психопата» или «обмана обманщика» как способа проде­ монстрировать, что он заслуживает уважения. Как и моя коллега, которую я цитировала до этого, он сам обладает достаточным коли­ чеством психопатических импульсов, что позволяет ему не чувство­ вать себя полностью чуждым эмоциональному миру своих клиен­ тов. Что характерно, он сообщает, что в промежутке между вторым и третьим годами интенсивной терапии с ним психопатичные кли­ енты часто погружаются в серьёзную, даже психотическую депрес­ сию. Он рассматривает это как свидетельство того, что они начи­ нают заботиться о нём искренним образом, а не как об объекте для манипуляций, и, осознавая это, скатываются в состояние мучения из-за собственной зависимости. Эта депрессия, которая проходит очень медленно, сравнима по своей сути с данным Кляйн (Klein, 1935) описанием чувств детей во вторые шесть месяцев жизни, ког­ да ребёнок совершает болезненное открытие, что мама существует как отдельный человек вне контроля ребёнка.

67 1974, с. 371.

В отличие от терапии с людьми с другими диагнозами, тера­ певт психопатичного клиента может перенять настрой независи­ мой силы, граничащей с безразличием. Полагаю, это применимо как к когнитивно-поведенческим видам терапии, часть которых вы­ глядит многообещающими в работе с этой популяцией (М. Н. Stone 2000), так и к аналитически-ориентированным. Нельзя выглядеть эмоционально заинтересованным в изменении пациента, посколь­ ку, как только антисоциальный человек видит эту потребность, он может саботировать психотерапию, чтобы продемонстрировать бес­ силие клинициста. Лучше вкладываться лишь в повышение уровня понимания, создавая атмосферу, в которой специалист лишь компе­ тентно выполняет свою работу, а пациент сам решает, стоит ему вос­ пользоваться преимуществами терапии или нет. Этот принцип ана­ логичен уроку по расследованию преступлений, который выучивает каждый полицейский: никогда не демонстрировать подозреваемому, что для вас важно получить признание.

Самый искусный специалист по общению с антисоциальными людьми, которого я знаю, долгое время проработал в моём городе ше­ фом детективов, это человек с исключительной статистикой получе­ ния признаний — зачастую трогающих до слёз — от насильников, му­ чителей детей и серийных убийц. Слушая аудиозаписи его допросов, поражаешься его уважительному отношению и спокойному убежде­ нию, что даже самому чудовищному преступнику необходимо ска­ зать кому-то правду. Отзывчивость подозреваемых на достойное об­ ращение поразительна, тем более в свете их понимания, что задача человека, проводящего допрос, — привлечь их к ответственности. Ни­ кто из допрашиваемых им людей никогда не жаловался на предатель­ ство, даже когда он свидетельствовал перед судом на основе их при­ знания. «Он был честен со мной», — говорили они.

Эти феномены поднимают вопрос о том, является ли леген­ дарная бессердечность психопата реакцией на окружение, которое может быть либо жестоким (каким было детство, позднее повто­ ренное варварской субкультурой), либо непостижимым (каковым является желание терапевта помочь). Тот факт, что эти преступ­ ники чувствуют ощутимое облегчение от признания кому-то, кто хочет посадить их за решётку, предполагает, что даже неисправи­ мый уголовник может иметь примитивное чувство ответственно­ сти и может получить некую пользу от отношений. Убийца-садист Карл Панцрам (Carl Panzram; Gaddis, Long, 1970) в течение всей