и разочарования, вина перед изначальными объектами любви изза переноса эмоционального катексиса с них на терапевта, а также соответствующие магические фантазии, что человек может иску­ пить такую вину посредством ритуальной попытки умереть), что приносит эмоциональное облегчение как клиенту, так и терапевту.

Я видела, как многие одарённые, самоотверженные терапев­ ты теряли уверенность в себе и находили рационализации для из­ бавления от демонстративно суицидального пациента в тот самый момент, когда он очевидно провокационным пограничным спосо­ бом выражал, насколько важным и эффективным становится для него лечение. Обычно во время сеанса перед суицидальным дей­ ствием пациент впервые выражает доверие или надежду, и тера­ певт чувствует воодушевление после столь долгой и напряжённой работы с трудным, противодействующим клиентом. И тогда из-за парасуицидального поведения надежды терапевта рушатся. Пред­ шествовавшее этому воодушевление переосмысливается как ил­ люзорное и своекорыстное, а саморазрушительный акт пациента воспринимается как свидетельство того, что терапевтические изы­ скания в конце концов сошли на ноль. Начинается самобичева­ ние: «Наверное, мой преподаватель по основам психологии был прав, когда сказал, что психоанализ — это пустая трата времени». «Наверное, мне стоит передать этого человека терапевту другого пола». «Наверное, мне нужно попросить биологически ориентиро­ ванного психиатра забрать этот случай». «Наверное, стоит напра­ вить этого пациента в группу для хронических больных». Терапев­ ты, обладающие часто весьма депрессивными личностями (Hyde, 2009), в любом кажущемся регрессе склонны обвинять себя. Адек­ ватные диагностические мероприятия могут значительно повли­ ять на эти наклонности, выдвигая на первый план реалистичные ожидания и удерживая человека к клинической колее.

Ограничения полезности диагностики

Как специалист, проводящий преимущественно долгосрочную те­ рапию с открытым завершением, я нахожу, что грамотная оценка состояния наиболее важна в двух случаях: (1) в начале терапии по причинам, изложенным выше; и (2) в моменты кризисов и тупико­ вых ситуаций, когда переосмысление типа динамики может дать

ключ к эффективным изменениям. Как только у меня появляется понимание человека и работа продвигается хорошо, я перестаю ду­ мать в диагностических рамках и просто погружаюсь в уникальные отношения, которые разворачиваются между мной и клиентом. Возникающая по ходу работы обеспокоенность диагностически­ ми аспектами наводит меня на подозрение, что пытаюсь защищать­ ся от полного присутствия рядом с болью пациента. Диагноз, как

ичто угодно еще, может быть использован в качестве защиты от тревоги, внушаемой неизвестным.

Наконец, следует упомянуть, что существуют люди, для кото­ рых принятые категории типологии личности попросту не подходят. Когда какой-либо ярлык скорее затрудняет понимание, чем способ­ ствует ему, специалисту лучше отбросить его и положиться на здра­ вый смысл и человеческую порядочность, подобно заблудившему­ ся моряку, который выбрасывает бесполезную навигационную карту

иориентируется по нескольким знакомым звёздам. И даже когда ди­ агностическая формулировка хорошо подходит конкретному паци­ енту, существует широкий ряд особенностей, помимо уровня орга­ низации и стиля защит, и с конкретным человеком можно достичь эмпатии и исцеления, лишь опираясь на какую-то из этих особенно­ стей. Глубоко религиозному человеку любого личностного склада прежде всего будет необходимо, чтобы терапевт продемонстрировал уважение к его вере (см. Lovinger, 1984); интервенции, основанные на диагнозе, могут оказаться полезными, но лишь вторично. Подобным образом иногда, по крайней мере на ранних фазах терапевтического процесса, бывает более важным обдумать эмоциональный подтекст возраста, расы, этнической принадлежности, классового происхож­ дения, физической полноценности, политических взглядов или сек­ суальной ориентации клиента, чем оценивать его личностный тип.

Диагноз не должен применяться вне рамок его практической пользы. Оптимальная терапевтичность означает, в том числе, по­ стоянную готовность к пересмотру изначального диагноза в свете новой информации. По мере продвижения лечения с любым чело­ веческим существом присущие нашим диагностическим концепци­ ям чрезмерные упрощения становятся поразительно прозрачными. Люди намного сложнее, чем могут допустить наши даже самые со­ держательные категории. Таким образом, даже самая продвинутая оценка личностного склада может препятствовать восприятию те­ рапевтом критических нюансов уникального материала пациента.

Дополнительная литература

Моей любимой книгой о проведении интервью, прежде всего, изза её стиля, остаётся книга Гарри Стэка Салливана «Психиатриче­ ское интервью» (Harry Stack Sullivan, «The Psychiatric Interview», 1954). Другая классическая работа, наполненная полезными све­ дениями и мудрыми техническими рекомендациями, — книга Гил­ ла, Ньюмана и Редлиха «Первичное интервью в психиатрической практике» (Gill, Newman, Redlich, «The Initial Interview in Psychi­ atric Practice», 1954). На меня огромное влияние произвела рабо­ та Мак-Киннона и Михельса (MacKinnon, Michels, 1971), чьи ос­ новные предпосылки созвучны изложенным в этой книге. В 2006 году они вместе с Бакли (Buckley) наконец издали переработанное издание их классического труда (теперь доступное в мягкой об­ ложке). Глен Хаббард в работе «Психодинамическая психотерапия в клинической практике» (Glen Habbard, «Psychodynamic Psycho­ therapy in Clinical Practice», 2005) мастерски объединил динамиче­ скую и структурную диагностику с DSM. В работе Джефферсона Сингера «Личность и психотерапия» (Jefferson Singer, «Personality and Psychotherapy», 2005) читатель найдёт грамотно изложенный синтез эмпирических работ по личности применительно к сфере клинической практики.

Книга Кернберга «Тяжёлые личностные расстройства» («Se­ vere Personality Disorders», Kernberg, 1984) содержит краткий, но исчерпывающий раздел по структурному интервью. Большинство начинающих терапевтов находят Кернберга слишком сложным для чтения, но здесь его слог совершенно прозрачен. Моя собственная книга о принципах клинического описания (McWilliams, 1999) до­ полняет настоящую книгу, систематически рассматривая аспекты клинической оценки состояния помимо уровня и типа личност­ ной организации, а в моей более поздней книге по психотерапии (McWilliams, 2004) проводится обзор сенсибильностей, которые ле­ жат в основе психоаналитических подходов в помощи людям. Ве­ ликолепная книга Мэри Бэт Пиблз-Клигер «Начала» (Магу Beth Peebles-Kleiger, «Beginnings», 2002) основана также на длительном клиническом опыте. То же касается работы о клиническом описании авторства Трейси Илле (Tracy Eells, 2007), основанной в большей степени на результатах исследований. Чтобы ознакомиться с эмпи­ рической характеристикой внутренних возможностей человека как