обычно бывают жёсткими и лишёнными смягчающего человеческо­ го чувства меры. К примеру, один из моих пациентов, чей отец был меланхоличным алкоголиком, а мать перегруженной и рассеянной, вырос в доме, где никогда ничего не доводили до конца. Крыша про­ текала, вокруг дома буйствовали сорняки, посуда обрастала грязью в раковине. Ему было глубоко стыдно за некомпетентность родите­ лей, и у него развилось мощное намерение стать их противополож­ ностью: организованным, компетентным, держать всё под контро­ лем. Он стал успешным советником по налогам, а также одержимым алкоголиком, который жил в страхе, что он выставит себя на посме­ шище и что по существу своему почти так же бесполезен, как его отец и мать.

Ранние психоаналитики с большим интересом обращались к фе­ номену обсессивно-компульсивного характера у детей, которым не хватало родительского воспитания; он бросал вызов модели Фрей­ да (1913) о формировании Суперэго, которая постулирует, что суще­ ствует сильный и авторитетный родитель, с которым идентифици­ руется ребёнок. Многие аналитики обнаруживали, что их пациенты с самыми жёсткими Суперэго воспитывались в весьма распущен­ ных условиях (сравните с Beres, 1958). Они пришли к заключению, что обсессивно-компульсивная динамика может возникать из необ­ ходимости моделировать себя по родительскому образцу, который человек сам себе создаёт, особенно если у него интенсивный, агрес­ сивный темперамент, который проецируется в этот образ. Позднее Кохут (Kohut, 1971, 1977, 1984) и другие селф-психологи провели схожие наблюдения с точки зрения их акцента на идеализации.

Обсессивно-компульсивное Я

Интроективно ориентированные обсессивные и компульсивные люди глубоко озабочены проблемами контроля и моральной чисто­ ты. Они склонны определять последнее в терминах первого; то есть они приравнивают праведное поведение к строгому удержанию в узде агрессивных, похотливых и убогих частей Я. Они склонны быть всерьёз религиозными, упорными работниками, самокритич­ ными и надёжными. Их самооценка происходит из удовлетворения требований интернализованных родительских фигур, которые при­ учили их к высоким стандартам поведения и иногда мысли. Они

много волнуются, особенно в ситуациях, в которых им нужно де­ лать выбор, и легко могут оказаться парализованными, когда ситу­ ация выбора имеет множественные и разветвленные последствия. Анаклитически ориентированные обсессивные люди также много переживают, хотя фокус их забот ориентирован больше вовне: ре­ шение «совершенно», когда никто не может его раскритиковать.

Паралич — это один из наиболее неприятных эффектов сопро­ тивления обсессивных людей ситуациям выбора. Ранние аналитики окрестили этот феномен «манией сомнения». В попытке сохранить все варианты открытыми, чтобы они могли удерживать (фантасти­ ческий) контроль над всеми возможными результатами, они в итоге остаются вообще без вариантов. Знакомая обсессивно-компульсив­ ная женщина, забеременев, подобрала двух разных акушеров, кото­ рые работали в двух разных медицинских центрах, ориентирован­ ных на противоположные философии касательно деторождения. В течение всей беременности она непрестанно рассуждала о том, который из этих врачей и которое из этих учреждений предпочти­ тельнее. Когда у неё начались роды (прежде, чем она успела разре­ шить этот вопрос), она так долго думала, требовало ли её состояние госпитализации и в какую именно больницу, что вдруг оказалось, что у неё уже поздняя стадия родов, и она была вынуждена отпра­ виться в ближайшую клинику, где родоразрешение провёл дежур­ ный резидент122. Вся её болезненная обсессивность оказалась тщет­ ной, когда реальность наконец сама решила за неё.

Её опыт является примером тенденции обсессивно структури­ рованных людей откладывать принятие решения до тех пор, пока они не увидят «совершенное» решение (т. е. лишённое вины и не­ определённости). Для них типично обращаться за терапией, пытаясь разрешить амбивалентность между двумя мужчинами, двумя кон­ курирующими учебными программами, двумя контрастирующи­ ми возможностями трудоустройства и тому подобное. Страх кли­ ента принять «неправильное» решение и тенденция представлять процесс принятия решения в чисто рационалистических терми­ нах — для них типично составление списков «за» и «против» — ча­ сто вводят терапевта в искушение высказать своё мнение, какой из вариантов выбора более предпочтителен, после чего пациент немед­ ленно реагирует контраргументами. Подход «да, но» обсессивного

122 Аналог ординатора в России, младший врач, проходящий последипломное обучение.

человека можно рассматривать, по крайней мере отчасти, как усилие избежать вины, которая неминуемо сопутствует действию. Обсес­ сивные люди часто откладывают и прокрастинируют, пока внешние обстоятельства, как, например, отвержение со стороны любимого или наступление крайнего срока, не определят направление их дей­ ствий. Так, обычным для невротика образом их чрезмерное рвение сохранить свою автономность или чувство силы со временем при­ водит к тому, что отключает эти опции полностью.

Там, где обсессивный человек откладывает и прокрастинирует, компульсивный рвётся вперёд. Люди с компульсивной психологией имеют похожую проблему вины или стыда и автономности, но реша­ ют её в противоположном направлении: они рвутся в бой прежде, чем рассмотрят альтернативы. Для них определённые ситуации имеют «ключевые характеристики», требующие определённого поведения. Эти характеристики не обязательно глупы (например, стучать по де­ реву каждый раз, когда человек делает оптимистичное предсказание) или саморазрушительны (прыгать в постель каждый раз, когда си­ туация принимает сексуальный оттенок); некоторые люди компульсивно услужливы (McWilliams, 1984). Некоторые водители рискуют собственной безопасностью и разбивают машины, чтобы не сбить жи­ вотное, настолько автоматична их компульсия спасти жизнь.

Импульс к действию компульсивного человека имеет то же отношение к автономности, что и избегание действий обсессивно­ го человека. Человек обходит стороной инструментальное мышле­ ние и экспрессивное чувствование, чтобы не испытывать ощущение, будто он на самом деле совершает выбор. Выбор подразумевает от­ ветственность за собственные действия, а ответственность включает толерантность к нормальному уровню и вины, и стыда. Неневроти­ ческая вина — это естественная реакция на проявление собственной силы, а способность испытывать стыд приходит вместе с возможно­ стью осуществления намеренного действия, которое могут заметить окружающие. Как обсессивные, так и компульсивные люди могут быть настолько наполненными иррациональной виной и/или сты­ дом, что больше не в состоянии воспринимать эти чувства.

Как я уже упоминала ранее, обсессивные люди находят под­ держку своей самооценке в мышлении; компульсивные — в дей­ ствии. Когда обстоятельства мешают обсессивным или компуль­ сивным людям чувствовать себя хорошо благодаря тому, что они соответственно понимают или реализуют, они впадают в депрессию.

Потеря работы практически для кого угодно является бедой, но для компульсивных людей это настоящая катастрофа, поскольку работа часто является первичным источником самооценки. Я не знаю, су­ ществуют ли исследования на этот счёт, но предполагаю, что люди с вариантом обсессивной и компульсивной динамики с сопутствую­ щим чувством вины подвержены более интроективным депрессиям, в которых доминирующее влияние начинает оказывать активно пло­ хая (неуправляемая, разрушительная) Я-концепция, а обсессивные и компульсивные клиенты, подверженные чувству стыда, страдают больше от анаклитических депрессивных реакций (см. главу 11).

Обсессивные и компульсивные люди боятся собственных не­ приязненных чувств и страдают от необузданной самокритики как из-за фактической, так и из-за чисто умозрительной агрессии. В за­ висимости от содержания посланий их семей они могут в равной степени нервничать от возможности поддаться похоти, жадности, тщеславию, лености или зависти. Вместо того чтобы принимать та­ кие установки и основывать своё самоуважение или самопорицание только на основании своего поведения, они обычно рассматривают даже ощущение таких импульсов достойным осуждения. Подобно моральным мазохистам, с которыми они разделяют общие тенден­ ции к чрезмерной добросовестности и негодованию, интроективно обсессивные пациенты могут питать некоторую личную гордость за строгость собственных требований к себе. Они ценят самоконтроль выше большинства других достоинств и уделяют особое внимание таким атрибутам, как дисциплина, порядок, надёжность, верность, принципиальность и настойчивость. Трудности с ослаблением кон­ троля снижают их способности в таких сферах, как сексуальность, игра, юмор и спонтанность в общем.

Наконец, обсессивно-компульсивные люди известны избега­ нием эмоционально-заряженного целого ради отдельно рассматри­ ваемых частностей (D. Shapiro, 1965). Люди с обсессивной психоло­ гией слышат все слова, но не слышат музыки. Стараясь пропустить мимо ушей суть любого решения или восприятия, осознание кото­ рого может вызвать вину, они фиксируются на конкретных дета­ лях или значениях («А что, если?..»). В тесте Роршаха обсессивные люди избегают реакций на целостный образ и углубляются в воз­ можные интерпретации мелких деталей чернильных пятен. Они не могут (бессознательно — не хотят) видеть лес за пресловутыми де­ ревьями.

Перенос и контрперенос с обсессивными и компуль­ сивными людьми

Обычно обсессивные и компульсивные люди бывают «хорошими пациентами» (кроме тех, что находятся на нижнем краю континуу­ ма тяжести состояний, где ригидность их изоляции аффекта или не­ истовая актуальность их компульсий вторгается в терапевтическое взаимодействие). Они серьёзны, ответственны, честны, мотивирова­ ны и трудолюбивы. Тем не менее они обладают репутацией трудных клиентов. Для обсессивных клиентов типично воспринимать тера­ певта как самоотверженного, но требовательного и критикующего родителя, а также быть сознательно комплаентными и бессознатель­ но оппозиционными. Несмотря на всё их послушное сотрудниче­ ство, в них присутствует оттенок раздражительности и критицизма. Когда терапевт высказывает комментарии о возможных негативных чувствах, они обычно их отрицают. Как отметил Фрейд (1908), об­ сессивные пациенты расположены к завуалированным или откры­ тым спорам, склонны быть контролирующими, критикующими и неохотно расстаются с деньгами. Они нетерпеливо ждут, пока те­ рапевт заговорит, а затем прерывают, прежде чем тот успеет завер­ шить предложение. На сознательном уровне они, кажется, совер­ шенно не осведомлены касательно своего негативизма.

Тридцать пять лет назад я лечила мужчину от тяжёлых обсес­ сий и компульсий. Сегодня я могла бы отправить его параллель­ но на экспозиционную и, возможно, на лекарственную терапию;

вто время эти виды лечения ещё не были разработаны. Он был сту­ дентом-инженером из Индии, потерянным и ностальгирующим

вчуждом ему окружении. В Индии почтение перед авторитетными людьми является мощно закреплённой нормой, а в инженерии компульсивность адаптивна и вознаграждаема. Но даже по стандартам этих сравнительно обсессивных и компульсивных эталонных групп его бесконечные размышления и ритуалы были избыточны, и он хо­ тел, чтобы я однозначно сообщила ему, как их остановить. Когда я переформулировала задачу как понимание чувств, лежащих в осно­ ве его наклонностей, он пришёл в явное смятение. Я предположи­ ла, что он, вероятно, был разочарован тем, что мой способ форму­ лировать его проблемы не давал быстрого, авторитетного решения. «О нет!» — настаивал он; он был уверен, что мне виднее, и у него были только положительные реакции на меня.

На следующей неделе он пришёл и спросил, насколько «науч­ на» психотерапия как дисциплина. Он хотел знать: «Это точная нау­ ка, как физика или химия?» «Нет, — отвечала я, — она не настолько точна и обладает многими аспектами искусства». «Понятно», — за­ думался он, нахмурившись. Тогда я спросила, беспокоит ли его тот факт, что в моей сфере не много научной точности. «О нет!» — на­ стаивал он, с отрешённым видом разглаживая бумаги, лежавшие на краю моего стола. Беспокоил ли его беспорядок в моём кабинете? «О нет!» На самом деле, добавил он, это вероятный признак того, что у него творческий склад ума. Он потратил наш третий сеанс на то, чтобы просветить меня, как бы мог работать с ним психиатр из его страны. Хотел бы он, чтобы я узнала больше о его стране, или чтобы он мог обратиться к терапевту-индийцу? «О нет!» Он весь­ ма мной удовлетворён.

Согласно клиническому регламенту, его курс лечения состоял из восьми сеансов. К нашей последней встрече мне удалось, боль­ шей частью за счёт мягкого поддразнивания, заставить его признать, что он иногда чувствовал лёгкое раздражение на меня и на тера­ пию (не гнев, даже не огорчение, аккуратно заметил он, а только лёг­ кую озадаченность). Я думала, что терапия большей частью была неудачной, хотя я не ожидала многого успеть за восемь сеансов. Но два года спустя он вновь пришёл ко мне, чтобы сказать, что со време­ ни нашей работы он много думал о чувствах, особенно о своём гне­ ве и печали из-за того, что он так далеко от родной страны. Когда он впустил в себя эти эмоции, его обсессии и компульсии пошли на убыль. Типичным для людей его клинической группы путём он на­ шёл способ почувствовать, что он мог контролировать процесс ис­ следования осознаний, которые всплывали во время терапии, и его субъективная автономность поддерживала его самооценку.

Контрперенос с обсессивными клиентами часто включает раз­ дражительное нетерпение и желание встряхнуть их, заставить от­ крыть свои обычные чувства, устроить им «вербальную клизму» или требовать, чтобы они «либо какали, либо слезали с горшка». Их соче­ тание чрезмерного сознательного подчинения и мощного бессозна­ тельного сопротивления может сводить с ума. Терапевты, которые не имеют личной склонности рассматривать эмоции как признак сла­ бости или которым недостаёт дисциплины, бывают озадачены свя­ занным с большинством эмоций стыдом обсессивного человека и со­ противлением перед их признанием. Иногда можно почувствовать,