- •Предисловие научного редактора
- •Предисловие
- •Благодарности
- •Введение
- •Замечания по поводу терминологии
- •Замечания по поводу общего тона книги
- •Введение к первой части
- •Глава 1. Зачем нужна диагностика?
- •Психоаналитическая диагностика против описательной психиатрической диагностики
- •Планирование лечения
- •Соображения касательно прогноза
- •Защита потребителя
- •Передача эмпатии
- •Предупреждение отказов от лечения
- •Дополнительные преимущества
- •Ограничения полезности диагностики
- •Дополнительная литература
- •Глава 2. Психоаналитическая диагностика личности
- •Классическая фрейдистская теория влечений и её уклон в сторону раннего развития
- •Эго-психология
- •Традиция объектных отношений
- •Современная модель отношений
- •Другие важные для оценки личности психаналитические теории
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 3. Уровни развития личностной организации
- •Исторический контекст: диагностика уровня патологии личности
- •Обзор невротически-погранично-психотического спектра
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 4. Значение проблем развития и уровней организации
- •Терапия с пациентами невротического уровня
- •Терапия с пациентами психотического спектра
- •Терапия с пограничными пациентами
- •Взаимодействие параметров развития и типологии личности
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 5. Первичные защитные процессы
- •Примитивное отстранение
- •Отрицание
- •Всемогущий контроль
- •Примитивная идеализация и обесценивание
- •Проекция, интроекция и проективная идентификация
- •Расщепление Эго
- •Соматизация
- •Отыгрывание вовне (защитное отреагирование)
- •Сексуализация (инстинктуализация)
- •Примитивная диссоциация
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 6. Вторичные защитные процессы
- •Вытеснение
- •Регрессия
- •Изоляция аффекта
- •Интеллектуализация
- •Рационализация
- •Морализация
- •Компартментализация
- •Аннулирование
- •Поворот против себя
- •Смещение
- •Реактивное образование
- •Инверсия
- •Идентификация
- •Сублимация
- •Юмор
- •Заключительные комментарии
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Введение к части II
- •Глава 7. Психопатические (антисоциальные) личности
- •Влечение, аффект и темперамент при психопатии
- •Защитные и адаптационные процессы при психопатии
- •Паттерны отношений при психопатии
- •Психопатическое Я
- •Перенос и контрперенос с психопатичными пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза психопатии
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 8. Нарциссические личности
- •Влечение, аффект и темперамент при нарциссизме
- •Защитные и адаптационные процессы при нарциссизме
- •Паттерны отношений при нарциссизме
- •Нарциссическое Я
- •Терапевтические следствия диагноза нарциссизма
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 9. Шизоидные личности
- •Влечения, аффект и темперамент при шизоидной психологии
- •Защитные и адаптационные процессы при шизоидной психологии
- •Паттерны отношений при шизоидной психологии
- •Шизоидное Я
- •Перенос и контрперенос с шизоидными пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза шизоидной личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 10. Параноидные личности
- •Влечение, аффект и темперамент при паранойе
- •Защитные и адаптационные процессы при паранойе
- •Паттерны отношений при параноидной психологии
- •Параноидное Я
- •Перенос и контрперенос с параноидными пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза параноидной личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 11. Депрессивные и маниакальные личности
- •Депрессивные личности
- •Влечение, аффект и темперамент при депрессии
- •Защитные и адаптационные процессы при депрессии
- •Паттерны отношений при депрессивной психологии
- •Депрессивное Я
- •Перенос и контрперенос с депрессивными пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза депрессивной личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Гипоманиакальные (циклотимические) личности
- •Защитные и адаптационные процессы при мании
- •Паттерны отношений при маниакальной психологии
- •Маниакальное Я
- •Перенос и контрперенос с маниакальными пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза гипоманиакальной личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Влечения, аффект и темперамент при мазохизме
- •Защитные и адаптационные процессы при мазохизме
- •Паттерны отношений в мазохистической психологии
- •Мазохистическое Я
- •Перенос и контрперенос с мазохистичными пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза мазохистической личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 13. Обсессивные и компульсивные личности
- •Влечение, аффект и темперамент при обсессии или компульсии
- •Защитные и адаптационные процессы при обсессии и компульсии
- •Паттерны отношений при обсессивной и компульсивной психологии
- •Обсессивно-компульсивное Я
- •Терапевтические следствия диагноза обсессивной или компульсивной личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 14. Истерические (гистрионные) личности
- •Влечение, аффект и темперамент при истерии
- •Защитные и адаптационные процессы при истерии
- •Паттерны отношений при истерической психологии
- •Истерическое Я
- •Перенос и контрперенос с истерическими пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза истерической личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 15. Диссоциативные состояния
- •Влечение, аффект и темперамент в диссоциативных состояниях
- •Защитные и адаптационные процессы в диссоциативных состояниях
- •Паттерны отношений в диссоциативных состояниях
- •Диссоциативное Я
- •Перенос и контрперенос с диссоциативными пациентами
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Приложение
- •Предлагаемый формат диагностического интервью
- •Об авторе
- •Библиография
- •Книги на русском языке
- •Книги на других языках
- •Указатель имён
- •Содержание
детей; они чувствуют вину за то, что предъявляют нормальные тре бования, и начинают верить, что их потребности изнуряют и исто щают окружающих. В общем, чем раньше детям случилось ощущать зависимость от человека в глубокой депрессии, тем глубже их эмо циональные лишения.
Таким образом, множество различных путей может привести к депрессивному приспособлению. Как любящие, так и полные не нависти семьи могут взрастить депрессивную динамику как резуль тат бесконечно разнообразных комбинаций утраты и недостаточной психологической проработки этой утраты. В обществе, где взрос лые не уделяют достаточно времени тому, чтобы чутко выслушать заботы детей, где люди сделали переезды рутинным явлением, где часты разрывы семей и где болезненные эмоции игнорируют, пото му что им можно противодействовать таблетками, не удивительно, что показатели депрессии и суицида у молодёжи взлетели к небу, что стали популярны контрдепрессивные компульсии вроде зло употребления препаратами, ожирения и азартных игр, что мы видим взрыв популярных движений, в которых открывают заново «поте рянного ребёнка» или «внутреннего ребёнка», и что люди так актив но ищут группы самопомощи, которые снижают чувство изоляции и вины. Человеческие существа, по-видимому, не были созданы для того, чтобы справляться с таким количеством нестабильности в от ношениях, которая существует в современной жизни.
Депрессивное Я
Люди с интроективной депрессивной психологией считают, что в глубине они плохие. Они сокрушаются по поводу своей жадно сти, эгоистичности, склонности к соперничеству, тщеславия, гордо сти, гнева, зависти, похоти. Они считают все эти нормальные аспек ты опыта извращёнными и опасными. Они беспокоятся, что они внутренне деструктивны. Эти тревоги могут принимать более или менее оральный тон («Я боюсь, что мой голод разрушит окружаю щих»), или тон анального уровня («Моё бунтарство и садизм опас ны»), или более эдипальное измерение («Мои желания соревно ваться за любовь — это зло»).
Депрессивные люди вынесли из своего опыта переживания не оплаканной утраты убеждение, будто что-то в них самих отвратило
Депрессивные и маниакальные личности |
341 |
от них этот объект. Тот факт, что они чувствовали себя отвержен ными, был превращён в бессознательное убеждение, будто они за служили отвержение, что оно было спровоцировано их ошибками и что будущее отвержение неизбежно, если кто-либо узнает их близ ко. Они очень сильно стараются быть «хорошими», но боятся выста вить себя грешниками и сбросить себя со счетов как недостойных. Одна из моих пациенток в какой-то момент пришла к убеждению, что я откажусь работать с ней после того, как услышу о её детском желании смерти её младшему сиблингу. Она, как многие клиенты продвинутой психотерапии сегодня, знала на сознательном уровне, что такие желания являются ожидаемой частью психологии сме щённого ребёнка, и всё же в глубине своих переживаний она всё ещё ожидала порицания.
Вина интроективно депрессивного человека временами быва ет неизмеримой. Иногда вина является просто частью нашей чело вечности и соответствует нашей сложной и не совсем благодушной природе, но депрессивная вина имеет характерное поразительное самомнение. Для человека с психотической депрессией она может проявляться в убеждении, что из-за его греховности случилась не кая катастрофа. Отделения полиции уже привыкли к бредовым де прессивным людям, которые звонят, чтобы принять ответствен ность за широко опубликованные преступления, которые они никак не могли совершить. Но даже у открытых высокофункциональных взрослых с депрессивной структурой характера во время психоте рапии появляются похожие идеи. В основе их, пожалуй, лежит еди ная тема: «Со мной происходят плохие вещи, потому что я их заслу живаю». Интроективные депрессивные клиенты даже могут иметь парадоксальную самооценку, основанную на грандиозной идее, что «больше нет таких плохих людей как я».
Они могут быть очень ранимыми из-за своей готовности пове рить в самое худшее о самих себе. Критика может опустошить их; в любом сообщении, которое включает упоминание их недостат ков, они склонны слышать лишь негативную часть коммуникации. Когда критика имеет конструктивную направленность, как, напри мер, аттестация или оценка результатов работы, они могут чувство вать себя настолько незащищёнными и уязвлёнными, что упускают или преуменьшают значение прозвучавшей похвалы. Если же они подвергаются по-настоящему подлым нападкам, они неспособны за зёрнами правды в содержании разглядеть тот факт, что никто не
342 |
Глава 11 |
заслуживает оскорбительного обращения, независимо от того, на сколько обоснованы претенезии обидчика.
Интроективно депрессивные люди часто справляются со сво ей бессознательной динамикой, помогая другим, в филантропиче ской деятельности, либо внося вклад в социальный прогресс, что оказывает эффект, противодействующий их чувству вины. Один из великих парадоксов жизни в том, что, похоже, именно самые понастоящему великодушные люди наиболее уязвимы перед чувством смертельной неполноценности. Многие люди с депрессивной струк турой личности способны сохранять стабильную самооценку и из бегать депрессивных эпизодов, совершая добрые поступки. В ис следовании характерологического альтруизма (McWilliams, 1984) я обнаружила, что единственные моменты, когда мои милосердные субъекты проживали депрессию, случались, когда обстоятельства делали временно невозможным для них продолжать их филантро пическую деятельность.
Психотерапевты, как было отмечено ранее, часто обладают значительной интроективной динамикой. Они ищут возможно сти помогать другим, чтобы их бессознательные тревоги по пово ду собственной деструктивности оставались под контролем. По скольку трудно помогать людям психологически, по крайней мере так быстро, как нам всем хотелось бы, и поскольку мы неизбежно причиняем пациентам временную боль ради их роста или просто
врезультате наших ошибок, среди начинающих терапевтов распро странены чувство преувеличенной ответственности и непропорци ональная самокритика. Супервизоры могут подтвердить, насколько часто такая динамика их учеников встаёт на пути обучения ремеслу. Одна из моих депрессивных пациенток, психотерапевт, реагирова ла на любую неудачу с клиентом, особенно если это провоцировало
вней негативные чувства, поиском собственной роли в этой пробле ме — настолько, что она игнорировала возможность что-либо узнать об обычных превратностях работы с конкретным типом клиентов. Факт того, что терапия — это обоюдный процесс, в котором интер субъектность является данностью, был превращён ею в стремление к самоочищению и страх, что она неким образом фундаментально не подходит для помощи людям.
Между прочим, я думаю, что процесс обучения терапевта во обще способен провоцировать депрессию, даже если у человека нет мощной интроективной и анаклитической динамики. В моей учеб
Депрессивные и маниакальные личности |
343 |
ной программе я заметила, что большинство студентов проходят че рез депрессивный период примерно на втором году. Обучение сту дентов может оказаться плодородной почвой для дистимических реакций, поскольку содержит всё худшее из их взрослых и дет ских ролей (ожидается, что человек должен быть ответственным, автономным и оригинальным, но он не имеет власти; он зависим от «старших товарищей» в своей области, в то же время не имея сопутствующей защиты и комфорта). Обучение психотерапии до полнительно обнажает тот факт, что изучение искусства очень от личается от освоения предметного содержания. Студенты, которые приходят в нашу программу, будучи звёздами в своих предыдущих ролях, находят переход к самоэкспозиции и критической обратной связи в отношении их работы эмоционально изматывающим.
Пока что я говорила преимущественно об интроективном де прессивном Я. Анаклитически депрессивные люди ощущают себя не настолько активно плохими; они видят себя хронически неадек ватными и тоскующими, но обречёнными на жизнь в разочарова нии. Они скорее страдают от стыда (поскольку никто их не жела ет), чем реагируют виной на то, что они получают любовь, которой не заслуживают. Они могут рассматривать своё стремление к бли зости без ненависти к себе, но всё же считать его тщетным. Они мо гут пытаться уговорить терапевта разделить с ними взгляд, что «вся жизнь дерьмо, а потом ты умираешь», поскольку всё, что могло бы быть лучше этого, в их будущем отсутствует, и они бы почувствова ли невыносимую зависть, если бы представили другие возможно сти. Одна из моих пациенток сказала мне, что не может вынести мою тенденцию формулировать проблемы как задачи, которые можно решить; максимальное её приближение к чувству связи со своими друзьями и родственниками происходило по принципу «несчастья любят компанию» в оплакивании того, как судьба обошлась с ними. Любые усилия изменить то, что предначертано, угрожало сладости их взаимного оплакивания.
Женщины, видимо, имеют больший риск депрессивных решений эмоциональных проблем, чем мужчины. В 1970-х и 1980-х годах тео ретики феминизма (например, Chodorow, 1978,1989; Gilligan, 1982; J. В. Miller, 1984; Surrey, 1985) объясняли этот феномен тем фак том, что в большинстве семей основной опекун женского пола. Дети мужского пола со временем приобретают чувство половой принад лежности из ощущения отличия от матери, а женского пола — от
344 |
Глава 11 |