ний человека и поддерживает инфантильную убеждённость, будто всё можно исправить. Возможно, это лишь мой личный взгляд, но я нахожу этот неприметный сдвиг коллективных убеждений весь­ ма тревожным.

Планирование лечения

Традиционно считается, что постановка диагноза необходима для планирования лечения. В этом заключается сходство между психо­ терапией и медицинским лечением, а в медицине диагноз (в идеа­ ле) имеет к лечению самое непосредственное отношение. В психо­ терапии эта параллель иногда прослеживается, а иногда нет. Легко заметить ценность хорошей диагностики при состояниях, для ко­ торых существует специфичный, коллегиально одобренный тера­ певтический подход. Для примера можно привести диагностику наркомании (предписание: увязать психотерапию с химической де­ токсикацией и реабилитацией) и биполярного расстройства (пред­ писание: предоставлять как индивидуальную психотерапию, так и лекарственное лечение).

Хотя за последние 15 лет разработано довольно много сфо­ кусированных интервенций при характерологических проблемах, наиболее распространённым лечением для личностных расстройств по-прежнему остаётся долгосрочная психоаналитическая терапия. Однако аналитические виды терапии, включая психоанализ, это не застывшие процедуры, применяемые независимо от свойств лич­ ности пациента. Даже самый классический аналитик будет более осторожен в соблюдении границ при работе с истеричным пациен­ том, более внимательным к эмоциям в работе с обсессивным паци­ ентом, более терпимым к молчанию с шизоидным клиентом. Усилия терапевта, направленные на поддержание эмпатийного отношения, не гарантируют, что конкретный клиент воспримет их как тако­ вые, — чтобы знать, как помочь человеку почувствовать себя поня­ тым и принятым, необходимо сделать некоторые умозаключения о его индивидуальной психологии. Достижения в понимании людей с психотическими расстройствами (напр. Read, Mosher & Bentall, 2004) и пограничными состояниями (напр. Bateman & Fonagy, 2004; Clarkin, Levy, Lenzenweger & Kernberg, 2007; Steiner, 1993) приве­ ли к появлению лечебных подходов, не являющихся «классическим

психоанализом», но имеющих корни в психодинамических иде­ ях. Чтобы их использовать, необходимо в первую очередь увидеть в своём клиенте человека, постоянно борющегося с психотически­ ми или пограничными состояниями.

В исследовательских целях аналитические или другие виды психотерапии часто сводятся к набору специфических технических процедур. Сами терапевты, напротив, склонны определять то, что они делают, как предложение возможностей для нового близкого эмоционального обучения, в котором «техника» вторична по отно­ шению к целебному потенциалу самих отношений. Аналитические виды психотерапии не являются застывшим предписанием, в чьё прокрустово ложе загоняют любого. Хорошая диагностическая фор­ мулировка несёт информацию о решениях терапевта в важных сфе­ рах стиля отношений, тона интервенций и тем первоначального фо­ куса. С увеличением объёма практики когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) мы начинаем видеть подходы к работе с серьёзными нарушениями личности, разработанные практиками этого направ­ ления (напр. Linehan, 1993; Young, Klosko & Weishaar, 2003). Клини­ цисты КПТ в ответ на их собственный клинический опыт в работе с индивидуальностью и сложностью людей, фактически по тем же причинам, что и я, пишут сейчас о принципах клинического описа­ ния (напр. Persons, 2008). Надеюсь, эта книга будет полезной и для них, как и для моих коллег по психоанализу.

Соображения касательно прогноза

Практик, ожидающий от пациента с обсессивными чертами лич­ ности тех же темпов прогрессирования, которые возможны для человека с внезапно возникшей обсессией, рискует потерпеть бо­ лезненную неудачу. Признание различий в глубине и обширности личностных проблем идёт на пользу как клиницисту, так и пациен­ ту. Категории DSM порой содержат намёки на тяжесть и прогноз конкретного состояния — организация информации по осям стала шагом в этом направлении, — но иногда они просто предоставляют коллегиально принятую классификацию без какой-либо информа­ ции о возможных ожиданиях от терапевтического процесса.

Главная тема этой книги — тщетность применения диагности­ ческих усилий, основанных исключительно на манифестирующей

проблеме. Фобия у человека с депрессивной или нарциссической личностью — это иной феномен, нежели фобия человека с фобиче­ ской личностью. Одна из причин, по которой психодиагностика за­ служила дурную репутацию, заключается в том, что её проводили неправильно; люди просто приклеивали ярлык, исходя из основной жалобы пациента. Невозможно провести качественное исследова­ ние различных диагностических категорий, если они определяются лишь по самому яркому проявлению. Как и при любом компьютер­ ном анализе, если мусор поступает на вход, мусор будет на выходе.

Сила психоаналитической традиции состоит в уважении к раз­ личиям между симптомом, связанным со стрессом, и внутренней проблемой личности. (Это не всегда было так. Изначально Фрейд проводил мало различий между индивидуумами с истерической личностью и людьми с иной психологией, у которых возникала ис­ терическая реакция; или между тем, что сейчас посчитали бы обсес­ сивной личностью на пограничном уровне функционирования и че­ ловеком с неврозом навязчивости.) Женщина с булимией, у которой расстройство питания возникает на первом году колледжа и которая осознаёт, что её поведение саморазрушительно, весьма значительно отличается от женщины с циклами компульсивного переедания — рвоты, продолжающимися с начальной школы, и которая рассматри­ вает своё поведение как нормальное. Обе подпадают под критерии DSM для булимии, однако логично ожидать, что первая клиентка справится со своим поведением за несколько недель, в то время как для второй клиентки реалистичной целью было бы через год или около того ясно увидеть, чем она расплачивается за своё расстрой­ ство питания, и осознать потребность в изменении.

Защита потребителя

Добросовестная диагностика ведёт к этичной коммуникации меж­ ду терапевтом и потенциальным клиентом. Это нечто вроде сти­ хийного защитного рыночного механизма. На основе грамотной оценки состояния можно сказать пациенту о том, чего стоит ожи­ дать, и таким образом избежать пустых обещаний и не вводить в заблуждение. По моим наблюдениям, редко кто расстраивает­ ся, услышав, например, что с учётом анамнеза и текущего состоя­ ния психотерапия может занять много времени, прежде чем будут

достигнуты надёжные внутренне ощутимые изменения. Большин­ ство людей скорее воодушевляет мысль, что терапевт осознаёт глу­ бину их проблем и готов самоотверженно пройти большой путь. Маргарет Литтл (Margaret Little, 1990) почувствовала облегчение, когда терапевт, к которому она обратилась за консультацией, ска­ зал ей: «Но ведь вы очень больны!»

Мой недавний пациент, психологически подкованный мужчи­ на, который работал с несколькими специалистами до меня по пово­ ду, как он считал, тяжёлых обсессивных тенденций, с изрядной до­ лей скепсиса заявил мне:

«Значит, вы знаток в диагностике. Как вы меня классифициру­

ете?» Я сделала глубокий вдох и ответила:

«Полагаю, больше всего в глаза мне бросается степень паранойи, с которой вы боретесь».

«Слава богу, хоть до кого-то наконец дошло», — ответил он. Для тех немногих клиентов, которые требуют чудесного исце­

ления и которым не хватает желания или способности к самоотвер­ женной работе для достижения реальных изменений, честная обрат­ ная реакция по поводу диагноза помогает с достоинством уйти и не тратить на поиски волшебства ни своё время, ни время терапевта.

Терапевты, работающие в условиях, в которых возможна лишь краткосрочная терапия, имеют соблазн считать, что именно она яв­ ляется методом выбора, и сообщать об этом своим клиентам. Кратко­ срочная терапия иногда на самом деле более предпочтительна по ис­ тинно терапевтическим причинам, но терапевтам следует бороться со свойственной человеческой природе тенденцией превращать не­ обходимость в достоинство. Грамотная оценка состояния даст про­ водящему беседу специалисту информацию о том, каковы шансы, что краткосрочный подход способен значительно помочь данному человеку. Признание ограничений всегда честно, хотя и болезненно для обеих сторон. Альтернатива — если заставить себя и/или своего клиента поверить, что можно провести эффективное лечение с кем угодно независимо от очевидных внешних ограничений, — чревата самообвинениями для обоих участников («Что со мной такое, поче­ му у меня нет прогресса, который должен быть к концу шести сеан­ сов?»). Раньше были распространены противоположные клиниче­ ские ситуации: в эпоху, которую некоторые именуют золотым веком психоанализа, люди часто оставались в терапии в течение многих