Глава 11

Депрессивные и маниакальные личности

Эта глава посвящена людям, чьи личностные паттерны сформиро­ ваны депрессивной динамикой. Я также кратко обращаюсь к психо­ логии тех, чьи личности характеризуются отрицанием депрессии; то есть, людей, которых называют маниакальными, гипоманиакальными и циклотимичными. В то время как люди последних диагности­ ческих групп подходят к жизни со стратегиями, противоположными тем, что бессознательно используются депрессивными людьми, ба­ зовые организующие темы, ожидания, желания, страхи, конфликты и бессознательные объясняющие конструкции депрессивных и ма­ ниакальных людей схожи. Многие люди проживают перемежаю­ щиеся маниакальные и депрессивные состояния разума; пациентов в состояниях психотического уровня раньше описывали как боль­ ных «маниакально-депрессивной» болезнью, а этот термин подра­ зумевал бред и суицидальные наклонности. И всё же многие люди, которые никогда не впадают в психоз и не имеют суицидальных стремлений, проходят через чёткие циклы мании и дистимии. В на­ стоящее время их диагностируют как биполярных.

На всём протяжении континуума тяжести состояния есть люди, главным образом депрессивные, те, что в основном мани­ акальны, и те, что колеблются от одного полюса к другому. Хотя Кернберг (Kernberg, 1975) считает гипоманиакальное расстройство личности по определению пограничным состоянием, поскольку оно отражает примитивную защиту отрицания, это наблюдение приме­ нимо только в тех случаях, когда характер человека достаточно про­ блемный, чтобы считаться расстройством, а не просто типом лично­ сти. Я знаю людей с центральной гипоманиакальной динамикой, чьё отрицание существует вместе со слишком интегрированной иден­ тичностью и слишком чуткой способностью к самонаблюдению, чтобы они могли считаться пограничными.

Депрессивные личности

Серьёзная помеха для нашего коллективного понимания депрес­ сивной психологии возникла, когда авторы DSM-III решили поме­ стить все депрессивные и маниакальные состояния под рубрикой «Расстройства настроения» (см. Frances & Cooper, 1981; Kernberg, 1984). Этим решением они поставили на первое место аффектив­ ные аспекты дистимических состояний, а не образные, когнитив­ ные, поведенческие и сенсорные компоненты, которые не менее важны в феноменологии депрессии. Они также решили отказаться от давно клинически и эмпирически установленного диагноза де­ прессивного расстройства личности и перенаправили наше внима­ ние в сторону от того, чтобы прислушиваться к внутренним про­ цессам, которые характеризуют депрессивных людей, даже когда они не пребывают в клинически депрессивном состоянии. Недавно мне сказали, что каждый член рабочей группы, который участво­ вал в этом решении, как-то был связан с фармацевтическими ком­ паниями. Я не думаю, что эти люди коррумпированы, но подоб­ ные связи поднимают вопрос бессознательного влияния на якобы «научные» решения. Фармацевтические компании обычно пред­ почитают интерпретировать психические недуги в терминах дис­ кретных расстройств, а не многолетних личностных паттернов, ко­ торые, как известно, невосприимчивы к фармакологии.

С выявлением клинической депрессии трудно ошибиться. Многие из нас имели печальный опыт непрекращающейся печали, упадка сил, ангедонии (неспособности получать удовольствие от обычных вещей) и вегетативных нарушений (проблем с питанием, сном и саморегуляцией), которые характеризуют это расстройство. Фрейд (Freud, 1917а) был первым автором, который сравнил и про­ тивопоставил депрессивные («меланхолические») состояния нор­ мального горя92: по его наблюдениям, важное различие между двумя состояниями в том, что при обычном горе внешний мир прожива­ ется как обедневший в некотором важном аспекте (например, он утратил ценного человека), в то время как в депрессии потерянной или повреждённой ощущается часть Я. Печаль обычно накатывает волнами; между эпизодами острой боли, когда человеку приходит

92 Здесь и далее в главе: в оригинале mourning (англ.) — означает печаль, скорбь, тра­

ур, оплакивание, горевание, что перекликается с контекстом ранней утраты.

напоминание потери, он может функционировать почти нормально,

вто время как депрессия неумолима и беспросветна. Процесс горя оканчивается медленным восстановлением настроения, в то время как депрессия продолжается и продолжается. Депрессия в некото­ ром смысле противоположна горю; люди, которые проживают горе нормальным образом, обычно не впадают в депрессию, пусть даже

втечение определённого периода времени после лишения или утра­ ты печаль может быть безграничной. Когнитивные, аффективные, образные и сенсорные процессы, которые так заметны в клиниче­ ской депрессии, в душе тех из нас, чей личностный склад депрессив­ ный, протекают неуловимым, хроническим, организующим и упор­ ным образом (Laughlin, 1956, 1967). Учитывая целевую аудиторию этой книги, слова «те из нас», пожалуй, вполне уместны, поскольку оказывается, что значительное число психотерапевтов характероло­ гически депрессивны (Hyde, 2009). Мы эмпатизируем печали, мы понимаем ущерб, наносимый самооценке, мы ищем близости и со­ противляемся утратам, и мы приписываем наши терапевтические успехи усилиям наших пациентов, а наши неудачи — нашим лич­ ным ограничениям.

Гринсон (Greenson, 1967), комментируя связь между депрес­ сивной сенсибильностью и качествами успешных терапевтов, сде­ лал далеко идущее заявление, что аналитики, которые не страдали от серьёзной депрессии, как целители могут быть не вполне полно­ ценными. Гринсон, вероятно, оправданно считал себя представите­ лем здорового края депрессивного континуума, наряду с более явно страдавшими историческими фигурами вроде Авраама Линкольна. На крайне болезненном краю спектра можно найти бредовых и без­ жалостно ненавидящих себя душевнобольных пациентов, которые до открытия антидепрессантов могли поглотить годы работы само­ отверженного терапевта и всё ещё без всякой критики верить, что лучший способ спасти мир — это уничтожить себя.

Смомента выхода первого издания этой книги я лучше озна­ комилась с работами Сидни Блатта (Sidney Blatt; Blatt, 2004; 2008; Blatt & Bers, 1993) о подтипах в рамках депрессивного спектра. Вкратце, Блатт изучал различные внутренние переживания и раз­ личные терапевтические потребности людей, которые формулируют своё депрессивное состояние как «Я недостаточно хорош, я дефек­ тен, я потакаю своим прихотям, я плохой» («интроективный» вари­ ант), и тех, чей субъективный мир ощущается как «Внутри меня пу­

стота, я голоден, я одинок, мне нужна близость» («аналитический» вариант, от греческого словосочетания «опираться на»). В издании 1994 года эта глава предлагала более интроективную версию депрес­ сивной психологии; думаю, я истолковала более анаклитический вариант как зависимый стиль или расстройство личности. В этом переработанном издании я попыталась упомянуть оба подтипа, осо­ бенно в разделе о терапии. Блатт, исследуя эти полярности за пре­ делами депрессивного поля, переименовал их (Blatt, 2008) как на­ клонности «Я-определение»93 и «Я-в-отношении»94. У всех нас есть потребности в самоопределении и в отношениях, и один из аспек­ тов общего психического здоровья несомненно заключается в неко­ тором балансе между ними. Но депрессивные люди тяготеют больше к одному, чем к другому, точно так же, как люди с нарциссическими личностями, несмотря на одновременное обесценивание других и стремление к их вниманию, склоняются либо в сторону более вы­ сокомерного («Я-определение»), либо в сторону более умалённого («Я-в-отношении») полюса. Члены группы Personality Task Force, ра­ ботавшие над Психодинамическим диагностическим руководством

{Psychodynamic diagnostic manual, PDM Task Force, 2006), обнаружи­ ли, что в тех случаях, когда существуют многолетние клинические сведения о личностных подтипах, эти подтипы замечательно укла­ дываются в полярности Блатта. Его дифференциация ещё всплывёт в следующих главах.

Влечение, аффект и темперамент при депрессии

Исследования семейной истории, близнецов и приёмных детей давно наводили на мысль, что можно унаследовать предрасполо­ женность к депрессии (Rice et al., 1987; Wender et al., 1986). Де­ прессия, несомненно, является характерной семейной чертой, хотя невозможно уверенно оценить, до какой степени депрессивные тенденции обусловлены генетически, а до какой дистимические ре­ акции детей обусловлены поведением их депрессивных родителей. Исследования на других млекопитающих определили паттерны реагирования на раннюю утрату матери или отвержение, которые

93Англ, self-definition, можно также перевести как «самоопределение».

94Англ, self-in-relationship.

выглядели идентично депрессии у людей (Panksepp, 2001). Гипо­ теза о том, что прототип утраты и сопутствующий ей аффект, мыс­ лительные процессы и телесные ощущения могут быть заложены в ранние дни жизни человека, а затем оказать перманентный эф­ фект на функционирование его мозга и быть реализованы в пове­ дении детей этого человека за счёт особенностей структур его моз­ га, позволяет предполагать, что явления, которые выглядят чисто генетическими, могут оказаться более сложными.

Фрейд (1917а) предполагал (а Абрахам [Abraham, 1924] впо­ следствии развил его предположения), что важным предшествен­ ником депрессивных состояний является опыт ранней утраты. В со­ ответствии с классической теорией о том, что люди, которым либо чрезмерно потакали, либо обделяли, фиксируются на той инфан­ тильной стадии, когда подобное отношение имело место, депрессив­ ных людей изначально понимали как слишком рано или слишком внезапно отнятых от груди или перенёсших какую-то другую ран­ нюю фрустрацию, которая переполнила их способности к адапта­ ции (см. Fenichel, 1945). На эту концепцию повлияли «оральные» качества людей с депрессивным характером; было замечено, что де­ прессивные люди часто имеют лишний вес, что они действительно любят есть, курить, пить, говорить, целоваться и прибегать к другим оральным подкреплениям и что они имеют тенденцию описывать свои эмоциональные переживания, используя аналогии с пищей или голодом. Идея о том, что депрессивные люди орально фикси­ рованы, не исчезла полностью, скорее по причине её интуитивной притягательности, чем по причине теоретической значимости. Ког­ да один из моих супервизоров заметил мне, что я воспринимаю всех своих клиентов как голодных, таким образом вступив в конфронта­ цию с моей тенденцией проецировать свои депрессивные пробле­ мы на пациентов, я смогла начать проводить различие между теми, кому требовалась эмоциональная подпитка, и теми, у кого нужно было поинтересоваться, почему они не научились готовить.

Ранний психодинамический способ описания депрессивного процесса, способ, который всесторонне популяризировали, иллю­ стрирует применение теории влечений к конкретным клиническим задачам. Фрейд (1917а) заметил, что люди в депрессивном состо­ янии направляют негативные эмоции прочь от других, на себя, и ненавидят себя совершенно непропорционально собственным недостаткам. В то время, когда физиологическая мотивация транс­

лировалась в либидо и агрессию, этот феномен описывали как «са­ дизм (агрессию) против себя (Я)» или как «направленный вовнутрь гнев». Являясь многообещающей с точки зрения клинического при­ менения, эта формулировка была жарко встречена коллегами Фрей­ да, которые стали помогать своим пациентам выявлять вещи, ко­ торые их злили, чтобы обратить патологический процесс вспять. На долю позднейших теоретиков выпало объяснять, зачем челове­ ку нужно было научиться запускать гневные реакции против себя и какие функции выполнял такой паттерн.

Модель направленной вовнутрь агрессии согласуется с наблю­ дениями, что депрессивные люди редко чувствуют спонтанный или непротиворечивый гнев от своего лица. Вместо этого, особенно если их версия депрессивной личности более интроективна, они чувству­ ют вину. Не отрицаемую, защитно реинтерпретированную вину па­ раноидного человека, а отчасти сознательное, эго-синтонное, прони­ зывающее чувство виноватости. Писатель Уильям Голдман однажды грустно пошутил: «Когда меня обвиняют в преступлении, которого я не совершал, я спрашиваю себя, почему я о нём забыл». Депрессив­ ные люди мучительно осознают каждый грех, который совершили, каждое доброе дело, которым они пренебрегли, каждое эгоистичное стремление, которое посещало их разум.

Печаль, доминирующее чувство у анаклитически депрессив­ ных людей, является другим важным аффектом людей с депрессив­ ной психологией. Зло и несправедливость травмируют их, но редко порождают в них негодующий гнев параноидного человека, мора­ лизацию обсессивного, аннулирование компульсивного или тревогу истерического человека. Печаль человека с клинической депресси­ ей столь осязаемая и угнетающая, что в общественном сознании — и, как теперь очевидно, в сознании профессионалов тоже — термины «печаль» и «депрессия» стали практически синонимами (Horowitz, Wakefield, 2007). Поскольку многие люди, не имеющие дистимиче­ ских симптомов, являются обладателями депрессивной личности и поскольку печаль и депрессия, по крайней мере в одном аспекте, являются взаимно исключающими состояниями, это равенство оши­ бочно; и всё же даже психологически здоровый, бодрый человек с де­ прессивным характером доносит до восприимчивого слушателя нот­ ки внутренней меланхолии.

Блестящее изображение ирландцев — известных тем, что они не­ сут песню в сердце и слёзы в глазах, — авторства Моники Мак-Голд-