УДК 615.851 ББК 53.57

М 67

Мак-Вильямс Н.

М 67 Психоаналитическая диагностика: Понимание структуры личности в кли­ ническом процессе / Пер. с англ. В. Снигура. — М.: Независимая фирма «Класс», 2015. — 592 с. — (Библиотека психологии и психотерапии).

ISBN 978-5-86375-207-5 (РФ)

Эта книга замечательна во многих отношениях. Написанная блестящим профессионалом высочайшего уровня, она уже вошла в золотой фонд аналити­ ческой классики и стала бестселлером во всех странах, где была издана. В Рос­ сии она вышла спустя всего четыре года после первой публикации, а сейчас вы держите в руках её второе издание, в новом переводе.

Это один из самых современных базовых учебников по психоаналитиче­ ской диагностике личности, написанный прекрасным языком и содержащий стройное синтезированное изложение существующих психоаналитических подходов к структуре личности и конкретные практические рекомендации по проведению психоаналитической терапии с разными типами пациентов.

Книга, несомненно, будет интересна и полезна психотерапевтам, психиа­ трам, психологам-консультантам, студентам, педагогам и всем, кто интересу­ ется глубинной психологией.

Главный редактор и издатель серии Л. М. Кроль Научный консультант серии Е. JL Михайлова

ISBN 978-5-86375-207-5 (РФ)

ISBN 0-89862-199-2 (USA)

Copyright © 2011 The Guilford Press

A Division of Guilford Publications, Inc.

© 2011 Nancy McWilliams

©2015 Независимая фирма «Класс», издание, оформление

©2015 В. Снигур, перевод на русский язык

©2015 Н. Бестужев, обложка

Исключительное право публикации на русском языке принадлежит издательству «Независимая фирма «Класс». Выпуск произведения или его фрагментов без разреше­

ния издательства считается противоправным и преследуется по закону.

Предисловие научного редактора

В любой серьёзной науке и практике есть свой, мы часто называ­ ем его «птичьим», язык, доступный только посвящённым. Это по­ зволяет науке развиваться, но одновременно и всё больше превра­ щает её в неприступный бастион, закрытую и часто начинающую самовырождаться область. Для рождения новых идей, творчества, развития необходимо открытое пространство, свежий воздух, лю­ бопытство и интерес «наивных» и начинающих.

Такими открытыми вовнутрь и вовне дверями являются на­ писанные живым и ясным языком научно-популярные книги. На­ пример, в физике это знаменитые бестселлеры Майкла Фарадея

иСтивена Хокинга, в психоанализе — работы Эриха Фромма, Ка­ рен Хорни. Подобными вовлекающими в путешествие в непознан­ ное до сих пор остаются для неискушенного слушателя и многие книги Фрейда. Эта открытость внешнему миру как раз и спровоци­ ровала взрыв интереса к психоанализу в изобразительном искус­ стве, философии, культуре.

Книга Нэнси Мак-Вильямс — огромный вклад в этом же на­ правлении. Угрожающе звучащее словосочетание «психоаналити­ ческая психопатология» обретает живую плоть на страницах книги. То, что казалось многим начинающим психотерапевтам различных направлений самым трудным и было вследствие этого самым из­ бегаемым, становится, благодаря Нэнси Мак-Вильямс, увлекатель­ ным и интересным, не только проясняющим сложные моменты, но

ипобуждающим к новым поискам и осмыслениям.

Особенно удивляет тот факт, что автор, написавший столь блестящую психоаналитическую книгу, не является профессио­ нальным психоаналитиком. Это, однако, не помешало Нэнси Мак­ Вильямс стать в 2006 году почетным членом Американской психо­ аналитической ассоциации (почетное членство было создано в АПА

Предисловие

Когда я работала над первым изданием книги «Психоаналитиче­ ская диагностика», по своему преподавательскому опыту я знала, что студентам и начинающим психотерапевтам необходимо полу­ чить представление о том виде логически выверенной, многомер­ ной, контекстуальной, биопсихосоциальной диагностики, которая предшествовала настоящей эре, начавшейся в 1980 году с публи­ кацией третьей редакции Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (Diagnostic and sta­ tistical manual of mental disorders, DSM-III) Американской психи­ атрической ассоциации. В частности, я хотела донести представ­ ление о той чувствительности, которая олицетворяла десятилетия клинического опыта и общения, в которой человеческие суще­ ства рассматривались как сложные целостные создания, а не со­ брания коморбидных симптомов. Я видела, какое замешательство даже у психодинамически ориентированных студентов вызывали попытки освоить то ошеломляющее разнообразие языка, метафор и теоретических указаний, которыми изобилует психоаналитиче­ ская традиция. Потребность в синтезе растущей на глазах проти­ воречивой истории психоаналитической теории, коль скоро она напрямую относится к тому, как мы понимаем наших пациентов, была очевидна.

В начале 1990-х я также питала робкую надежду, что книга ока­ жет некоторое влияние на политику психического здоровья и на ха­ рактерную для нашей культуры концепцию психотерапии, которые к тому моменту начинали претерпевать тревожные трансформации. Этого сделать не удалось: размах и глубина наступивших с тех пор изменений потрясают воображение. По ряду связанных между со­ бой причин психодинамический — а говоря более широко, гумани­ стический (см. Cain, 2010) — подход к пониманию и лечению людей

потерял свою ценность, и для пациента с выраженной патологией личности, типичным диагнозом большей части случаев психодина­ мического лечения, вероятность найти подлинную долговременную помощь в системе психического здоровья, на мой взгляд, на сегод­ няшний день бесконечна мала. По мере развития когнитивно-по­ веденческого направления некоторые практикующие его специали­ сты начинают тревожиться по поводу этих изменений не меньше, чем аналитические терапевты. Мой КПТ-ориентированный колле­ га Милтон Спетт (Milton Spett), отмечая эту тенденцию, недавно посетовал (электронная переписка, 28 мая 2010 г.): «Мы лечим лю­ дей, а не расстройства».

Во многом за эти изменения ответственны политические и эко­ номические силы (см. Mayes & Horowitz, 2005, где описана полити­ ческая история сдвига парадигмы в области психического здоровья «с широких, этиологически обоснованных данностей, составляющих единый континуум с нормой, в сторону основанных на симптомах без­ апелляционных категорий болезней»). По крайней мере, в Соединён­ ных Штатах корпоративные интересы — а особенно интересы стра­ ховых компаний и фармацевтической индустрии — стремительно видоизменили и, таким образом, переопределили психотерапию в со­ ответствии со своей целью — максимальным доходом. В угоду сниже­ нию стоимости в краткосрочной перспективе произошел откат назад в занявшем многие десятилетия процессе оказания помощи людям со сложными личностными проблемами. Не из-за недостатка навы­ ка у терапевтов, но из-за страховщиков, которые, используя хитрую маркетинговую политику, представили заказчикам планы медицин­ ской помощи, заявив, что предоставят «всеобъемлющее» обслужива­ ние в области психического здоровья, но впоследствии отказались по­ крывать лечение состояний, соответствующих оси II1.

В то же время фармкомпании немало заинтересованы в пред­ ставлении психологических проблем как дискретных, материализо­ ванных заболеваний, чтобы иметь возможность продвигать препа­ раты для лечения каждого из расстройств. Вследствие этого, акцент теперь не на глубинном лечении повсеместно распространённых

1 Ось II — термин, принятый в Диагностическом и статистическом руководстве по пси­

хическим расстройствам (Diagnostic and statistical manual of mental disorders, DSM-III) как ин­

струмент категоризации психиатрической диагностики. Оси II соответствуют личностные рас­

стройства. — Здесь и далее примечания переводчика, кроме особо оговорённых случаев.

личностных проблем, а на ограниченных усилиях по изменению по­ ведения, которое препятствует гладкому функционированию на ра­ боте или в школе. Когда я работала над первым изданием этой книги, я не осознавала, насколько мрачнее станет прогноз для личностно­ ориентированной (в противоположность симптом-ориентирован- ной) терапии по прошествии стольких лет после публикации книги (см. McWilliams, 2005а, где мои сетования изложены более подробно).

В моей стране климат, в котором в настоящее время практи­ куют терапевты, по сравнению с 1994 годом стал значительно суро­ вее. Современные практики со всех сторон окружены страдающими людьми, которым необходимо интенсивное долгосрочное лечение (может ли кто-нибудь убедительно доказать, что в контексте со­ временных социальных, политических, экономических и техноло­ гических изменений психопатология сокращается?). От них могут требовать работать с пациентами раз в две недели или даже реже, и при этом работать с таким количеством пациентов, что истинное присоединение и забота о каждом из них становятся невозможны­ ми. Они перегружены бумажной работой и вынуждены обосновы­ вать даже самое скромное лечение перед анонимными работника­ ми страховых компаний и переводить свои усилия помочь клиентам выстроить своё социальное «я» на язык канцелярита, используя конструкции вроде «прогресс в достижении целевого поведения». Выставленный под таким давлением официальный «диагноз» ча­ сто оказывается циничным по духу и, таким образом, по функции, поскольку клиницисты маркируют пациентов таким способом, что­ бы обеспечить страховое покрытие и в то же время минимально их стигматизировать.

Ирония ситуации заключается в том, что текущее положение вещей в психотерапии делает обладание эвристическим, но науч­ но обоснованным пониманием психологии каждого пациента ско­ рее более, чем менее важным. Если нужно достичь быстрого эффек­ та, следует обзавестись надёжным способом предсказать, среагирует ли человек на сочувственный комментарий облегчением, обесцени­ ванием терапевта или опустошающим чувством непонятости. По­ этому сейчас даже больше, чем в 1994 году, существует потребность восстановить ценность личностной диагностики, которая была бы логически выверенной, многомерной, учитывала контекст и ува­ жительно относилась к субъективному опыту пациента. Моя роль в разработке Психодинамического диагностического руководства

(Psychodynamic diagnostic manual, PDM Task Force, 2006) подкре­ пляет эти соображения, но в том документе объём информации о ка­ ком-либо типе или уровне личностной организации был ограничен несколькими параграфами, а здесь я могу углубиться в предмет бо­ лее подробно.

Косвенной причиной настоящего обширного обесценивания психоаналитической традиции может являться растущий разрыв между теоретиками и терапевтами. Между этими группами всегда существовал определённый градус напряжения, преимуществен­ но из-за разной сенсибильности людей, которых влечёт к той или иной роли. Но эта пропасть значительно расширилась из-за расту­ щего давления на теоретиков, которым необходимо осваивать гран­ ты и быстро публиковать научные работы. Даже профессорам, кото­ рые хотели бы иметь небольшую частную практику, было бы глупо заниматься этим в текущем академическом климате, особенно если они рассчитывают на контракт пожизненного найма. Как след­ ствие, мало кто из теоретиков знает, что значит интенсивно рабо­ тать с людьми, обладающими выраженными и/или комплексными расстройствами. Этот разрыв между учёными и практиками также расширился за счёт увеличения числа профессиональных психоло­ гических школ, где стремящимся к росту терапевтам редко выпада­ ет возможность обогащающего взаимообмена с наставниками, кото­ рые задействованы в исследованиях.

Один из результатов этого ширящегося разрыва заключается в том, что психодинамические определения личности и психопато­ логии, произошедшие прежде всего из клинической практики и не­ посредственного наблюдения, а не из лабораторий теоретиков от психологии, слишком часто преподносятся студентам университе­ тов как архаичные, не относящиеся к делу и эмпирически несосто­ ятельные. Когда современные критики идеализируют определён­ ные виды лечения, основанные на методах доказательной медицины (а в книгах 1985 и 1996 гг. Фишер (Fisher) и Гринберг (Greenberg) провели обзор более 2500 таких исследований), игнорируя десятиле­ тия исследований психоаналитических концепций, становится ясно, как дорого обошлась малочисленность рандомизированных контро­ лируемых исследований психодинамической терапии с открытым завершением. В дополнение к этому, высокомерие многих аналити­ ков в период расцвета психоанализа, а в особенности убеждённость, что их опыт с каждым пациентом был слишком уникальным, чтобы

быть доступным исследованию, породили негативные стереотипы в рядах далёких от клинической работы коллег.

Даже сейчас, когда некоторые показательные эмпирические ра­ боты продемонстрировали эффективность аналитической терапии (напр. Leichsenring & Rabung, 2008; Shedler, 2010), пораженческое политическое наследие презрительного отношения многих анали­ тиков к исследованиям аналитического процесса остаётся с нами. Всё более явное оформление клинической психологии в позити­ вистскую «науку», усилия по сдерживанию расходов со стороны страховых компаний, экономические интересы фармацевтической индустрии и пренебрежительная реакция некоторых аналитиков на результаты исследований любого рода создают «идеальный шторм», ведущий к обесцениванию психодинамической психологии и пси­ хотерапии.

Если оставить в стороне современные невзгоды, существуют

идругие стимулы к пересмотру этой книги. С момента её первой публикации учёные, которые занимаются когнитивной и аффектив­ ной нейронаукой, начали освещать генетические, физиологические

ихимические основы психологических состояний. Исследования детства, в особенности исследования привязанности, — концепту­ альное детище психоаналитика Джона Боулби — открывают новые перспективы в нашем понимании развития личности. Теория отно­ шений вдохновила значительный сдвиг парадигмы в обширных пла­ стах психоаналитического сообщества. По мере того как происходит становление когнитивно-поведенческого направления, а его практи­ ки начинают работать с более сложными случаями, когнитивно-по­ веденческие терапевты разрабатывают концепции личности, пора­ зительно похожие на более ранние психоаналитические концепции. Продолжается и моё собственное обучение. Сейчас я знаю больше

осалливановских, неокляйновских и лакановских теориях, чем зна­ ла в 1994 году. Я учла критические замечания преподавателей, кото­ рые задавали «Психоаналитическую диагностику» для прочтения, студентов, которых они обучали, и коллег, которые прочитали её. И с момента первого издания книги у меня было ещё двадцать лет клинической практики.

Меня не особо удивил успех первого издания в Северной Аме­ рике: работая над книгой, я подозревала, что окажусь далеко не единственным человеком, которому не хватает подобного текста для обучения студентов психотерапии. Но меня ошеломило её меж­

дународное признание, особенно тёплый приём со стороны специ­ алистов из таких разных стран, как Румыния, Корея, Дания, Иран, Панама, Китай, Новая Зеландия и Южная Африка. Популярность моей книги в родной стране повлекла за собой приглашения высту­ пить в неожиданных аудиториях (например, для психиатров воен­ но-воздушных сил, для протестантских пасторских консультантов, тюремных психологов и специалистов по лечению зависимостей). А её влияние за границами Северной Америки познакомило меня со специалистами по всему миру, рассказавшими мне о личностной ди­ намике, с которой они чаще всего сталкиваются. В России мне рас­ сказали, что национальный склад личности там мазохистический; в Швеции шизоидный; в Польше посттравматический; в Австралии противозависимый; в Италии истерический. В Турции специали­ сты, работающие в традиционных деревнях, описывали пациенток, поразительно похожих на сексуально угнетённых женщин, кото­ рых лечил Фрейд, и напоминающих вариант истерической лично­ сти, практически исчезнувший из современных западных культур. Это знакомство с психотерапией со всего мира было головокружи­ тельным опытом, который, надеюсь, обогатил настоящее издание.

По настоянию коллег, работающих в более традиционных и коллективистских культурах, где эмоциональное страдание часто выражается через тело (например, с группами коренных американ­ цев, в восточноазиатских и южноазиатских общинах), я расширила раздел, посвящённый соматизации, и описала ценность концепции личностного типа, организованного вокруг данной защиты. Я пере­ работала обзор защит, объединив соматизацию, отыгрывание и сек­ суализацию с более первичными механизмами. Ради сокращения объёма, а также дабы не поддерживать тенденции к патологизиро­ ванию людей из культур, в которых соматизация является нормой, я решила не посвящать соматизирующему типу личности целую главу. Те из читателей, кто надеется узнать больше о лечении лю­ дей, которые регулярно и серьёзно физически заболевают, а также о других типах личности, не описанных здесь (например, о садисти­ ческих и садомазохистических, фобических и противофобических, зависимых и противозависимых, пассивно-агрессивных, а также хронически тревожных), найдут помощь в PDM.

В некоторые разделы этого издания, помимо попыток уплотнить текст, я внесла очень мало изменений, руководствуясь принципом «если работает, не трогай». В других имел место более продвинутый