Алгоритм оказания неотложной помощи

1. Реанимационные мероприятия должны начинаться в машине «Скорой помощи» и продолжаться при транспортировке пострадав­шего в стационар.

2. Лечебный комплекс включает следующие мероприятия:

• обеспечение свободной проходимости дыхательных путей с использованием при необходимости интубации и трахеостомии;

• борьбу с гипоксией и обеспече­ние адекватного дыхания, а при необходимости – проведение ап­паратного дыхания;

• борьбу с сопутствующим шоком и кровопотерей с обязательным восполнением объема циркулирующей крови.

3. Для нормализации нарушений гемодинамики и ликвидации симптомов шока применяют внутривенные вливания крови, плазмы, высокомолекулярных растворов (полиглюкин) и других замещаю­щих жидкостей.

4. При шоке и коллапсе применяют аналептики (кордиамин и др.) и адреномиметики. Следует предостеречь против применения этих лекарственных препаратов без введения в организм жидкости, так как при этом вслед за быстрым повышением АД обычно развивается катастрофическое его падение, нередко необра­тимое. Необходима коррекция нарушений метаболизма.

При необходимости обеспечиваются парентеральное и зондовое питание, введение 2–3 л жидкости ежесуточно, борьба с оте­ком мозга и внутричерепной гипертензией, а также мероприятия, направленные на повышение резистентности головного мозга к гипоксии (длительная умеренная гипотермия, гипербарическая оксигенация и др.). Нужно обратить внимание на борьбу с инфекционными и трофическими осложнения­ми (пневмония, пролежни и др.).

Сдавление мозга

Наиболее частыми причинами компрессии мозга при закрытой черепно-мозговой травме являются внутричерепные гематомы, мень­шую роль играют вдавленные переломы черепа и отек мозга. Острые внутричерепные гематомы возникают примерно в 2–4 % всех случа­ев черепно-мозговой травмы. Своевременная диагностика этого осложнения очень важна, так как все неоперированные больные с внутричерепными гематомами значительного объема умирают, в то время как после удаления гематомы многие выздоравливают.

Клиническая картина. Гематомы, располагающиеся между твердой мозговой обо­лочкой и костью, при значительном объеме вызывают клиническую картину сдавления мозга. Обычно при гематомах, образующих глубокую вмятину в мозговой ткани и вызывающих комп­рессию мозга, находят 70–100 мл жидкой крови и сгустков, а нали­чие 150 мл обычно несовместимо с жизнью. Важнейшими симптомами гематомы являются расширение зрачка на стороне поражения, при­чем диагностическое значение имеет прогрессирующее и относи­тельно стойкое расширение (в 3–4 раза большее, чем на противо­положной стороне), появление прогресс-сирующих паре­зов и параличей.

Наиболее характерно следующее течение заболевания. После ис­чезновения острых явлений сотрясения мозга с восстановлением соз­нания состояние больных становится относительно удовлетвори­тельным, но через некоторое время отмечается прогрессирование общемозговых симптомов в виде расширения зрачка на стороне поражения и гемипареза на другой стороне. Иногда отмечаются судо­роги и нарушения чувствительности. Этот так называе­мый светлый промежуток при гематомах длится от 6 до 24 ч. Одним из важнейших симптомов нарастающего сдавления мозга является постепенное нарастание загруженности, развитие сопорозного и затем коматозного состоя­ния. Примерно в 50 % случаев уловить светлый промежуток не удается.

В бессознательном состоянии наблюдается брадикардия. Наступает декомпенсация кровообраще­ния, пульс учащается, становится аритмичным, давление падает. В этот период появляются нарушения дыхания. Соответ­ственно нарастанию сдавления мозга возникает арефлексия, атония, отсутствие контроля за естественными отправлениями.

На основании неврологической симптоматики удается установить диагноз внутричерепной гематомы и лишь во время операции выявляется точная ее локализация.

Лечение. Лечение гематом только оперативное. Сначала прибегают к ма­лотравматичному наложению фрезевого отверстия, что дает возмож­ность выявить гематому.

Обнаружить внутримозговую гематому при помощи наложения фрезевых отверстий удается далеко не всегда. В этом случае можно прибег­нуть к пункции мозга. Извлечение из глубины мозга даже неболь­шого количества несвежей темной крови при соответствующей кли­нической картине является почти решающим для диагностики массивной внутримозговой гематомы. В таких случаях обязательно расширенное оперативное вмешательство. Когда гематому удается обнаружить, ее содержимое отсасывают или вымывают струей изо­тонического раствора хлорида натрия. Под контролем зрения с осве­щением полости гематомы глубинной лампочкой на гибком стержне полностью опорожняют гематому.