Алгоритм оказания неотложной помощи

1. Больному с приступом стенокардии необходимо не­медленно создать полный физический и психический покой. Наи­более благоприятные условия для работы сердца больного в по­ложении сидя, полусидя с опущенными ногами, но не лежа.

2. По рекомендации врача можно самостоятельно использовать препараты нитроглицерина. Он является препаратом выбора. Его назначают сублингвально в таблетках (0,0005 г) или в 1%-ном спиртовом растворе (24 капли на кусочек сахара, который кладут под язык).

Обычно приступ стенокардии купируется через 35 мин, максимум – через 10 мин. Прием препарата можно повторять каждые 35 минут. Целесообразнее принимать нитроглицерин в начале приступа, когда он наиболее эффективен. Чем дольше больной медлит с приемом нитроглицерина, тем меньше веро­ятность быстрого купирования боли. Однако у некоторых больных, особенно стар­ших возрастных групп, нитроглицерин вызывает головокружение, сильную го­ловную боль, снижает артериальное давление.

3. Для профилакти­ки таких побочных реакций и уменьшения болевого синдрома можно одновременно с нитроглицерином принять таблетку валидола либо лечь.

Больным, которые плохо переносят нитроглицерин, лучше назначать капли Б. Е. Вотчала: 9 мл 3%-ного ментолового спирта и 1 мл 1%-ного спиртового раствора нитроглицерина, по 510 капель на кусочек сахара под язык. Валидол менее эффективно купиру­ет приступ.

4. Можно использовать препараты нитроглицерина (если нет нитроглицерина) пролонгированного действия (сустак, нитронг, нитросорбит, тринитронг и др.), в состав кото­рых входит быстро всасывающийся компонент, действующий через 510 мин после приема. Для купирования приступа стенокардии приемлемы таблет­ки карватона (0,002 г), которые принимаются сублингвально.

5. Болевой приступ можно купировать, если втереть в кожу груди нитроглицериновую мазь или наложить на область сердца горчичники.

6. Если же все эти препараты неэффективны, прежде всего необхо­димо исключить инфаркт миокарда.

7. Больных нестабильной стенокардией нужно госпи­тализировать, а стабильной стенокардией напряжения  лечить амбулаторно.

Предынфарктное состояние

Некоторые виды стенокардии обычно предшествуют инфаркту миокарда и поэтому их можно считать предынфарктным состоянием. К ним относят первый приступ стенокардии, спонтан­ную стенокардию, а также так называемую прогрессирующую (нес­табильную) стенокардию.

Клиническая картина. Впервые возникшую стенокардию определяют, когда первые симптомы появились в течение последнего месяца. Нарастание час­тоты и интенсивности болевых приступов является неблагоприятным прогностическим признаком по развитию инфарк­та миокарда.

У больных с впервые возникшей стенокардией нередко наблюда­ются изменения ЭКГ. Они не обязательно ти­пичны для ишемии миокарда, но если совпадают с болевыми приступами, то вероятность развития инфаркта миокарда увеличива­ется. Предвестниками возможного инфаркта миокарда являются один или несколько следующих друг за другом длительных (1530 мин) болевых приступов, не купируемых нитроглицерином, с изменениями на ЭКГ.

Впервые возникшая стенокардия может предшествовать инфарк­ту миокарда, но все же у большинства больных с впервые возникшей стено­кардией наступает либо стабилизация, либо уменьшение симптомов.

На прогрессирование ишемической болезни сердца указывает резкое изменение характера клинических проявлений стенокар­дии, появление приступов стенокардии в покое у больных стенокар­дией напряжения, возникновение ночных приступов, нарастание их частоты, интенсивности и длительности, появление наряду с этим из­менений ЭКГ, которых ранее не отмечалось, а также изменение привычного стереотипа боли под влиянием физических или эмоциональных нагрузок. Приступы стенокардии начинают возникать в ответ на нагрузки, обычно хорошо ранее переносимые больным.

При учащении и утяжелении приступов стенокардии эффективность нитроглице­рина уменьшается. Иногда меняется распространение боли, появляются новые ее направления. К обычной боли могут присоединяться такие симптомы, как тошнота, учащение сердечных сокращений, удушье. Ранее наблюдавшаяся ночная боль вдруг начинает сопровождаться удушь­ем, которого раньше не было.

В отличие от особой формы стенокардии (типа Принцметала) из­менения на ЭКГ при прогрессирующей стенокардии быстро не про­ходят и могут сохраняться несколько суток. Комбинация нарастающих болевых приступов с изменениями на ЭКГ повышает риск инфаркта миокарда. Прогрессиру­ющая стенокардия может продолжаться несколько недель, иногда месяцев и при благоприятном исходе может перейти в стабильную форму стенокардии.

В отличие от стенокардии напряжения характерным признаком спонтанной стенокардии (стенокардии Принцметала) является возникновение ангинозных приступов в покое без очевидной провокации или при выполнении переносимой ранее физической нагрузки. В возникновении приступов спонтан­ной стенокардии играют роль ангиоспастические реак­ции коронарных артерий сердца. При спонтанной стенокардии приступы возникают в одно и то же время, чаще ночью или ранним ут­ром, иногда в виде серий из 25 приступов, которые следуют один за другим с промежутками 215 мин.

Приступам спонтанной стенокардии обычно не предшеству­ют увеличение частоты сердечных сокращений и повы­шение артериального давления. Причиной приступов спонтанной стенокардии могут быть общее или местное охлаждение, гипервентиляция, резкая отмена нитратов. Приступы спонтанной стенокардии хорошо поддаются действию нит­роглицерина, что имеет дифференциально-диагностическое значение, особенно при подозрении на острую фазу инфаркта миокарда.