Алгоритм оказания неотложной помощи

1. Сердечная астма и отек легких – состояния, требу­ющие немедленной терапии.

2. Если сердечная астма или отек легких осложняют течение инфаркта миокарда на фоне нормального или повы­шенного АД, прежде всего, необходимо удобно усадить больно­го, обеспечив опору для спины и рук.

3. Удалить мокроту из верхних дыхательных путей.

4. В начальных стадиях сердечной астмы можно назначать нит­роглицерин сублингвально, по 1–2 таблетки с интервалом в 15–20 мин. Нитраты, снижая тонус вен, депонируют часть крови на периферии в системе тазовых вен и нижних конечностей, уменьшая возврат крови к правым отделам и в малый круг кро­вообращения. Этим обеспечивается гемодинамическая разгрузка левого желудочка сердца, уменьшается потребность миокарда в кислороде.

5. Существенно уменьшают приток крови к сердцу и снижают гидростатическое давление в капиллярах легких быстродейству­ющие диуретики (фуросемид – 1 таблетка).

6. Для разгрузки малого круга кровообращения можно нало­жить на конечности жгуты, так, чтобы не сдав­ливать артерии, но затруднить отток крови из вен.

7. После купирования отека легких любого генеза больного необходимо госпитализировать и назначить антибиотики для профилактики пневмонии.

Нейроциркуляторная дистония

Нейроциркуляторная дистония (НЦД) – полиэтиологическое функцио­нальное заболевание сердечно-сосудистой системы, в основе которого лежат расстройства нейроэндокринной регуляции с разнообразными клиническими симптомами, возникающими и усугубляющимися на фоне стрессовых воздействий, отличающееся доброкачественным течением, хорошим прогнозом, не приводящее к сердечной недостаточности.

НЦД является очень распространенным заболеванием и выявляется в общей структуре сердеч­но-сосудистых заболеваний в 32–50 % случаев.

Этиология. В развитии НЦД играют роль несколько этиологических факторов од­новременно, и в большинстве случаев не удается выделить ведущий и второстепенный факторы.

Этиологические факторы можно подразделить на непосредственно вызывающие заболевание и предрасполагающие к нему.

Вызывающие НЦД факторы:

• психоэмоциональные и социально-бы­товые стрессовые ситуации;

• перенесенная носоглоточная ин­фекция;

• воздействие физических и химических факторов (гиперинсо­ляция, повышенная температура окружающей среды, ионизи­рующая радиация, вибрация.);

• хроническая алкогольная и табачная интоксикация;

• гиподинамия;

• умственное и физическое переутомление;

• черепно-мозговая травма.

Из всех этиологических фак­торов в развитии НЦД наибольшую роль играют стрессовые ситуа­ции и острые и хронические инфекции верхних дыхательных путей и носоглотки.

Следует отметить, что НЦД встречается у 20–25 % студентов выс­ших учебных заведений, что обусловлено влиянием таких стрессовых ситуаций, как дезадаптация к новым по сравнению со школой усло­виям обучения.

Факторами, предрасполагающими к развитию НЦД, являются:

• наследственно-функциональная недостаточность структур головного мозга;

• психологические особенности личности (неуверенность в себе, пессимизм, необщительность, замкнутость, склонность к депрессии);

• плохие социально-экономические условия;

• неупорядоченный режим труда и отдыха.

Патогенез. Многочисленные этиологические факторы вызывают нарушение регуляции сердечно-сосудистой и других систем, прежде всего на уровне коры головного мозга При нейроциркуляторной дистонии развивают­ся возбуждение нервных центров, контролирующих отрицательные эмо­ции (гнев, страх, тоска, тревога), происходит значительное снижение активности и быстрая истощаемость центра положительных эмоций. Положительные эмоции угасают, настроение больного становится подавленным, тревожным, тоскливым, он сосредоточен преимуществен­но на своих болезненных ощущениях.

Нарушение функционального состояния вегетативной не­рвной системы обусловливает развитие основных клинических синдромов, характер­ных для нейроциркуляторной дистонии: кардиального, респиратор­ного, гастроинтестинального и др.

Клиническая картина. Нейроциркуляторной дистонией болеют преимущественно мо­лодые люди и женщины, однако развитие болезни возможно и в старшем возрасте. Клиническая картина НЦД характеризуется множественной и раз­нообразной симптоматикой. Все многочисленные проявления заболе­вания можно объединить в две большие клинические группы симп­томов: психоэмоциональные нарушения и вегетативные расстройства, которые всегда присутствуют в клинической кар­тине всех больных НЦД.

Клиническая картина психоэмоциональных нарушений при НЦД фактически соответствует симптоматике неврастении, постепенно приводящей к формированию НЦД, причем этому способствуют дополнительный эмоциональный стресс, алкогольные эксцессы, злоупотребление крепкими кофе и чаем, инфекционно-воспалительные процессы в области носоглотки и все остальные факторы.

Обычно ранними признаками нарушений психоэмоционального статуса являются чрезмерная раздражительность, несдержанность. Как правило, больные жалуются на неустойчивое настроение, плаксивость, слабость, апатию, снижение памяти, физической и умственной работоспособности, не­возможность сконцентрироваться на какой-либо проблеме. Для больных НЦД характерны чувство страха, различные фобии.

Вегетативные расстройства прояв­ляются выраженной потливостью, особенно в области ладоней и стоп, их похолоданием, болями в суставах (психо­генные артралгии, психогенный ревматизм), костях, как правило, в покое, мышцах.

Многочисленные клинические проявления дисфун­кции внутренних органов (сердца, желудочно-кишечного тракта, ор­ганов дыхания, мочеполовой системы) обусловлены нарушением функции вегетативной нервной системы, иннервирующей эти орга­ны.

Жалобы на боли в области сердца (кардиалгии) предъявляют 90–100 % больных, страдающих НЦД. Таким образом, кардиалгии – самый частый субъек­тивный синдром этого заболевания.

Кардиалгия при НЦД патогенетически связана со снижением порога чувствительнос­ти боли, вследствие этих из­менений даже обычная физиологическая импульсация от сердца воспринимается как боль.

Для кардиалгического синдрома при НЦД характерно следующее:

• разнообразный характер болей в области сердца;

• различная интенсивность боли в области сердца;

• разнообразная локализация боли (у большинства больных боль локализуется в области верхушки сердца);

• продолжительность боли различна и может колебаться от несколь­ких секунд до многих часов и даже дней;

• у большин­ства больных отмечается четкая связь возникновения кардиал­гии с психоэмоциональными стрессовыми ситуациями;

• особый характер связи кардиалгии с физической нагрузкой – в отличие от стенокардии боль в области сердца возникает не во время, а после физической нагрузки;

• отсутствие купирующего эффекта нитроглицерина и значитель­ное уменьшение или даже прекращение боли в области сердца после приема валидола, корвалола, настойки вале­рианы и других растительных седативных средств.

Приведенные характеристики кардиалгии у больных НЦД позво­ляют уверенно провести ее дифференциальную диагностику со стено­кардией.

Тахикардиальный синдром наблюдается у 96 % больных НЦД и характеризуется субъективным ощущением сердцебиений и объек­тивно регистрируемым увеличением числа сердечных сокращений или брадикардиальным синдромом, который наблюдается лишь у 8–10% больных НЦД и часто сочетается с тенденцией к артериаль­ной гипотензии.

При НЦД возможны различные нарушения сердечного ритма у 50–75 % подростков, юношей и деву­шек, людей более старшего возраста.

Синдром респираторных расстройств является одним из важнейших клинических прояв­лений НЦД и наблюдается у 80–90 % больных. Больные жалуются на «нехватку воздуха», «невозможность надышаться», «ощущение тяжести в области трахеи и за грудиной», а также на одышку, удушье, хотя при внешнем осмотре больного врач не находит этих признаков.

Синдром функциональных желудочно-кишечных расстройств не­редко встречается у больных НЦД, его проявления не так резко выражены, как, например, кардиальный и респиратор­ный, но достаточно многообразны. Для этого синдрома весьма характерны на­рушения аппетита, поташнивание, неопределенные боли в различных отделах живота.

Больные НЦД плохо переносят резкие перепады температуры, плохо чувствуют себя в холодных помещениях, зябнут, но и жару также переносят плохо. Наиболее частым нарушением терморегуляции у больных НЦД является длительное повышение температуры тела до субфебрильных цифр.

При НЦД могут наблюдаться и вестибулярные нарушения, ха­рактеризующиеся выраженными головокружениями, и сосудистые головные боли.

При внешнем осмотре можно обнаружить симптомы, напомина­ющие синдром тиреотоксикоза: больные могут быть возбуждены, тре­вожны, иногда суетливы, выявляется тремор рук. Некоторые, напротив, кажутся вялыми, адинамичными, апатичными. Стопы, как и ладони, холодные, влажные. Дыхание у больных поверхностное, учащенное, многие дышат преимущественно ртом, поэтому часто предъявляют жалобы на сухость во рту.

При осмотре можно видеть пульсацию сонных артерий. Пульс обычно лабильный, удовлетворительной величины, арте­риальное давление нормальное, но может отмечаться тенденция к его повышению или понижению. Колебания артериального давления обыч­но транзиторные, чаще связаны с волнением, физической нагрузкой, и незначительные. Границы сердца всегда нормальные, и это – важнейший признак НЦД, имеющий большое диагностическое зна­чение. Тоны сердца чаще всего ритмичные, ясные.

При исследовании других органов и систем каких-либо значи­тельных изменений не обнаруживается. Электрокардиография у большинства больных НЦД без каких-либо нарушений.

В зависимости от выраженности клинических проявлений выделяют три степени тяжести течения НЦД.

I степень (легкое течение) характери­зуется небольшим количеством жалоб (3–6); слабовыраженными сим­птомами (обычно боли в сердце, головные боли, редкие эпизоды повышения артериального давления), возникающими лишь в связи со значитель­ными психоэмоциональными нагрузками. Больные трудоспособны и не нуждаются в лекарственной терапии.

II степень (среднетяжелое течение). Клиническая картина НЦД с множественной сим­птоматикой и жалобами (8–16). Характерны выраженные дыхатель­ные расстройства, тахикардия, особенно при эмоциональной или фи­зической нагрузке. Плохая переносимость физических нагрузок, наличие ЭКГ-изменений (нару­шение сердечного ритма). Больные нуж­даются в лекарственной терапии.

III степень (тяжелое течение). Име­ется множество стойких и выраженных клинических про­явлений (число жалоб и симптомов превышает 17). У всех больных наблюдаются кардиалгии, тахикардиальный, респираторный, астеновегетативный синдромы. Резко снижена физическая работос­пособность.