Алгоритм оказания неотложной помощи

При предынфарктном состоянии недостаточно купировать очередной стенокардический приступ, необходимо госпитализировать больного в отделение интен­сивной терапии и начать активное применение антикоагулянтов, спазмолитических препаратов и других средств, как в остром периоде инфаркта миокарда.

Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда – острый ишемический некроз мышцы сердца, развившийся в результате несоответствия коронарного кровообращения потребностям миокарда.

Этиология. Основная причина раз­вития инфаркта миокарда – коронарный атеросклероз, ослож­нившийся тромбозом коронарных артерий. Факторы риска развития инфаркта миокарда полностью идентичны факторам риска развития атеросклероза при стенокардии.

Патогенез. Тромбоз атеросклеротически измененной коронарной артерии является главным фактором, вызывающим инфаркт миокарда. В зависимости от величины очага некроза миокарда различа­ют крупно- и мелкоочаговый инфаркт миокарда.

Клиническая картина. Инфаркт миокарда может начинаться остро, внезапно, или ему предшествует нестабильная стенокардия, чаще прогрессирующая. Предвестниками инфаркта миокарда бывают и другие, менее характерные признаки: резкая слабость, ухуд­шение общего состояния, неустойчивость АД с тенденцией к повышению, уменьшение толерантности человека к физичес­кой нагрузке. Однако эти жалобы настолько неспецифичны, что порой не вызывают подозрений ни у врача, ни у больного, если последний не страдает стенокардией. Только благодаря «коро­нарной» настороженности врача во многих случаях удается своевременно диагностировать предынфарктное состояние и госпи­тализировать больных.

У большинства больных старших возрастных групп развитию инфаркта миокарда предшествует изменение приступов стено­кардии, т. е. она трансформируется в нестабильную. Кроме того, с возрастом повышается и роль гипертонической болез­ни, особенно ее осложнений (гипертонический криз), в разви­тии инфаркта миокарда. У этих больных инфаркт миокарда часто развивается после различных оперативных вмешательств, физиче­ских перегрузок. Поэтому при появле­нии даже незначительных болей в груди или чувства дискомфор­та у пожилых и стариков необходимо обязательно сделать ЭКГ.

Основное клиническое проявление инфаркта миокарда у большинства больных  приступ очень резких болей (status anginosus). Наиболее часто боль локализуется за грудиной, в об­ласти сердца, реже распространяется на всю переднюю поверх­ность грудной клетки. Иногда она возникает в левой руке, левом плечевом суставе, а затем рас­пространяется на область сердца. Боль давящая, сжимающая, распирающая, иногда острая, «кинжальная». Наиболее часто иррадиирует в левую руку, левое плечо, левую лопатку, межло­паточное пространство, подложечную область, шею, нижнюю челюсть, обе руки. Боль при инфаркте миокарда часто волнообразная, с периодами уси­ления и ослабления. Однако может быть только один болевой приступ.

Интенсивность болевого синдрома зависит, с одной сторо­ны, от величины инфаркта миокарда (чем обширнее, тем силь­нее боль), а с другой  от возраста больного (чем стар­ше больной, тем реже у него бывает типичный ангинозный ста­тус).

Боль сопровождается чувством страха смерти, беспокой­ством, возбуждением, потливостью. В дальнейшем некоторые больные отмечают резкую слабость.

Итак, боль при инфаркте миокарда отличается от боли при стенокардии интенсивностью, продолжительностью (свыше 2030 мин), распространенностью, иррадиацией, тем, что не купируется приемом нитроглицерина, а также яркостью эмоциональной окраски, частыми нарушениями ритма сердца и про­водимости, признаками острой сердечно-сосудистой недоста­точности.

У некоторых больных инфарктом миокарда выявляется блед­ность кожных покровов, акроцианоз, повышенная потливость. Чаще же цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек без особенностей. Пульс – замедленный, нормальный или уча­щенный, АД во время приступа боли иногда кратковременно повышается, у 1/3 больных выслушивается ритм галопа и систолический шум.

Если развивается кардиогенный шок, больной становится адинамичным, плохо реагирует на окружающее, кожа холод­ная, покрыта липким потом, серовато-бледная с цианотичным оттенком, вены спавшиеся. Систолическое АД падает ниже 80 мм рт. ст., пульсовое давление менее 30 мм рт. ст. Пульс частый, нитевидный, порой и не прощупывается. Иногда проявляется острая левожелудочковая не­достаточность с признаками сердечной астмы и отека легких: на­растает одышка, акроцианоз, тахикардия, возникает кашель, вначале сухой, затем с отделением большого количества розовой пенистой мокроты, начинают выслушиваться влажные хрипы.

Инфаркт миокарда развивается и атипично. Из атипичных форм наиболее часто встречаются: астматическая, абдоминальная, аритмическая, цереброваскулярная, стертая (малосимптомная).

Астматическая форма протекает по типу сердечной астмы или отека легких. Она чаще обнаруживается у пожилых и стари­ков, у которых болей в области сердца может и не быть или они незначительные. Поэтому больным, особенно пожилым и ста­рикам, страдающим ИБС, при внезапно возникающих признаках острой левожелудочковой недостаточности необходимо снять ЭКГ для исключения или подтверждения инфаркта миокарда.

Абдоминальная форма инфаркта миокарда проявляется бо­лями в эпигастральной области или в правом подреберье, рво­той, тошнотой, вздутием живота. Клиническая картина этой формы напоминает картину острого холецистита, панкреатита, перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, кишечной непроходимости, пищевой интоксикации. При этом часто пальпаторно определяются болезненность и напряжение брюшной стенки.

Аритмической форме инфаркта миокарда свойственны ост­рые нарушения ритма сердечной деятельности. Боли в области сердца незначительные или их вообще нет.

В основе цереброваскулярной формы инфаркта миокарда ле­жит ишемия мозга, обусловленная одновременным тромбозом или спазмом мозговых и коронарных артерий. Эта форма обна­руживается в основном у больных старших возрастных групп, у которых инфаркт миокарда может сочетаться с инсультом и наоборот. Клинически болезнь протекает в виде обморока или инсульта. Инфаркт мио­карда начинается с острого нарушения мозгового крово­обращения, а потом, когда больной приходит в сознание, мо­гут возникнуть боли в области сердца. Чтобы не допускать диаг­ностических ошибок, нужно принять за правило: всем больным с острым нарушением мозгового кровообращения снимать ЭКГ.

У заболевших стертой (малосимптомной) формой инфаркта миокарда нечеткие и неспецифические для острой болезни сер­дца жалобы: общая слабость, ухудшение самочувствия, голо­вокружение, нарушение сна, подъем или кратковременное снижение АД. Поэтому при появлении неопре­деленных жалоб у больных, страдающих ИБС, особенно у перенесших инфаркт миокарда, необходимо проводить ЭКГ-ис­следование.

Диагноз инфаркта миокарда на догоспитальном этапе осно­вывается на клинической картине заболевания и данных ЭКГ-исследования.