Глава 7. Неотложные состояния в хирургии Ожоги

Ожог – это повреждение кожи и подлежащих тканей, возникающее от местного теплового, химического, электрического или радиационного воздействия.

Ожоги возникают под действием высоких температур (термиче­ские ожоги), химических веществ (химические ожоги), проникающей радиации (лучевые ожоги), электрического тока и солнечных лучей.

Термические поражения возникают чаще всего в результате неосторожности в быту (обваривание кипятком), пожа­ров и вследствие производственных травм.

Химические ожоги вызываются кислотами, щелочами, солями не­которых металлов (ляпис, медный купорос), различными видами напалма.

Лучевые ожоги возникают в результате действия ионизирующей радиации (рентгеновское и гамма-излучение) и солнечных лучей (в основном ультрафиолетовая часть спектра).

Встречаются и сочетанные термические и химические повреждения при воздействии различных зажигательных смесей на основе нефтепродуктов.

Термические ожоги

При воздействии высоких температур происходит коагуляция белков кожи. Клетки кожи погибают и подвергаются некрозу. Чем выше температура травмирующего агента и продолжительнее его воздействие, тем глубже поражение кожи. По глубине поражения различают 4 степени ожогов.

I степень проявляется поверхностным повреждением кожи в виде покраснения, отека и жгучей боли. Через 2–3 дня серозный выпот рассасывается, покраснение исчезает, поверхностные слои кожи слущиваются, и к концу 1-й недели наступает за­живление места ожога.

При II степени на фоне резко выраженного отека и покраснения кожи появляются разных размеров пузыри, наполненные проз­рачной жидкостью. Поверхностные слои кожи легко снимаются, при этом обнажается ярко-розовая влажная блестящая раневая поверх­ность. Выраженные боли отмечаются в первые 2–3 дня. Через 3–4 дня воспалительные проявления уменьшаются и начина­ется восстановление ожоговой поверхности. Полное заживление нас­тупает на 8–10-й день. Рубцов ожоги II степени, как правило, не ос­тавляют, но краснота и пигментация могут сохраняться несколько недель.

При ожогах IIIа степени образуется тонкий сухой светло-корич­невый влажный струп. Могут появляться толстостенные нагнаивающиеся пузыри. Болевая чувствительность в месте ожога снижена или отсутствует. Заживле­ние протекает с нагноением. После очищения раны начинается островковая эпителизация из сохранившихся участков кожи. Полное заживление наступает через 4–6 недель, нередко с образованием в дальнейшем рубцов.

При ожогах IIIб степени струп сухой, плотный, темно-коричнево­го цвета; местами сквозь него просвечивают поверхностные тромбированные вены. При действии горячих жид­костей, пара струп имеет серовато-мраморный цвет. Развивается гнойное воспаление. Ожоги третьей степени характеризуются выгоранием всех слоев кожи.

Через 3–5 дней ожоговая рана очищается от омерт­вевших тканей и выполняется грануляциями.

IV степень представляет собой обугливание не только ко­жи, но и подкожной клетчатки и глубже лежащих структур. Местные изменения при этом такие же, как и при ожогах IIIб степени, но струп более плотный и толстый, иногда с признаками обугливания. Омерт­вевшие ткани отторгаются медленно. Часто возникают гнойные осложнения. После ожогов IIIб–IV степени, даже в случае успешного оператив­ного лечения, нередко развиваются гипертрофические и келоидные рубцы, контрактуры и другие деформации.

Тяжесть состояния больного зависит не только от глубины поражения, но и от распространенности ожога. Ожог 25 % поверхности тела уже считает­ся опасным. Размеры ожоговых ран (общая площадь поражения и площадь глубоких ожогов) определяют в процентах по отношению ко всей поверхности тела при помощи использова­ния «правила девяток» и «правила ладони».

Площадь кожных покровов частей тела и конечностей состав­ляет: головы и шеи – 9 % поверхности тела, груди – 9, живота – 9, спины – 9, поясницы и ягодиц – 9, рук – по 9 каждая, бе­дер – по 9, голеней и стоп – по 9, промежности и наружных по­ловых органов –1 % поверхности тела.

«Правило девяток» целесообразно применять при определении площади обширных ожогов. Если же ожоговые поверхности сравни­тельно невелики, то их площадь измеряют ладонью (площадь ладони взрослого человека равна приблизительно 1 % поверхности тела).

Основным фактором, определяющим тяжесть ожоговой травмы, ее прогноз и исход, является не столько общая площадь ожога, сколько площадь глубокого поражения (ожоги Шб и IV степени).