Стенокардия

Стенокардия  одна из клинических форм ишемической болезни сердца, проявляющаяся приступообразно возникающей болью или ощу­щением дискомфорта в области сердца, обусловленными ишемией ми­окарда (но без развития его некроза), которая связана с уменьшением притока крови и увеличением потребности миокарда в кислороде.

Этиология. Причиной развития ишемической болезни сердца (стенокардии и инфаркта миокарда) является атеросклероз коронарных артерий. Основные факторы риска развития атеросклероза: курение, гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия, сахарный диабет, низкая физическая активность, избыточная масса тела, менопауза, употребление алкоголя, психосоциальный стресс, избыточное потребление животных жиров, наследственная предрасположенность к раннему повышению уровня холестерина в крови.

Патогенез. В норме существует баланс между потребностями миокарда в кис­лороде и снабжением миокарда кислородом. При возрастании потреб­ности миокарда в кислороде коронарные артерии расширяются, их со­противление снижается, коронарный кровоток значительно увеличива­ется (возрастает коронарный резерв), миокард получает необходимое количество крови и, следовательно, кислорода. При невозможности адекватного увеличения кровотока в условиях повышенной потребнос­ти миокарда в кислороде развивается ишемия миокарда.

Развитию несоответствия между потребностью миокарда в кислоро­де и возможностями коронарного кровотока удовлетворить эти потреб­ности способствуют ате­росклероз коронарных артерий.

Классификация. Согласно общепринятой классификации ИБС различают стенокардию напряжения и спон­танную (особую) стенокардию. В свою очередь, стенокардия на­пряжения делится на впервые возникшую, стабильную стено­кардию напряжения четырех функциональных классов (IIV) и прогрессирующую стенокардию напряжения. Впервые возникшая стенокардия, прогрессирующая стенокардия напряжения и спон­танная стенокардия относятся к нестабильной стенокардии.

Впервые возникшая стенокардия диагностируется, когда при­ступы появились не более 1 месяца тому назад. У больных такой стенокардией симптомы регрессируют, становятся стабильны­ми, либо у них развивается инфаркт миокарда.

Диагноз стабильной стенокардии напряжения ставится боль­ному, у которого болезнь тянется более 1 месяца. При этом ука­зывается функциональный класс стенокардии в зависимости от способности больного переносить физические нагрузки.

Прогрессирующая стенокардия напряжения характеризуется увеличением частоты, продолжительности приступов загрудинных болей, утяжелением болезни, увеличением количества по­требляемых таблеток нитроглицерина, изменением локализации и иррадиации болей, уменьшением толерантности больного к обычной физической или психоэмоциональной нагрузке, при­соединением стенокардии покоя либо появлением изменений на ЭКГ.

Клиническая картина. Основной клинический признак стенокардии  боль, которая локализуется в центре грудины (загрудинная боль) либо в области сердца. Боли бывают давящие, сжимающие, режущие, жгучие, распирающие, иногда острые или проявля­ющиеся чувством тяжести за грудиной.

Для приступа стенокардии характерна иррадиация болей: в левое плечо, левую руку, левый локтевой сустав, левую лопатку, левую половину тела и головы, нижнюю челюсть, верхнюю область живота. Бывает и атипичная иррадиа­ция болей  в правую руку, правую лопатку, ноги. Боль при сте­нокардии обычно связана с физической нагрузкой, ходьбой, особенно при выходе из теплого помещения на улицу в холод­ную погоду, стрессовыми ситуациями, чрезмерными эмоция­ми, даже положительными (стенокардия напряжения). Присту­пы болей могут начаться и в состоянии покоя, чаще ночью или утром, примерно в одно и то же время, протекать циклично и не быть обусловленными физической нагрузкой или другими провоцирующими факторами. Это спонтанная (вариантная, осо­бая) стенокардия, или стенокардия Принцметала.

В основе стенокардии Принцметала лежит резкий (сильный) спазм крупных коронарных артерий, пораженных атеросклеро­зом или неизмененных, который часто заканчивается полным закрытием коронарных сосудов и тотальным кислородным голоданием миокарда.

Приступ болей обычно продолжается 15, реже 1020 ми­н. Длительный приступ стенокардии часто заканчивается раз­витием инфаркта миокарда. Для приступа стенокар­дии характерно быстрое исчезновение болей после приема нитроглицерина (через 13 мин). Во время приступа больной старается быть неподвижным. Если приступ возникает во время ходьбы, то боль­ной останавливается. Нередко появляются симптомы вегетатив­ных нарушений: частое поверхностное дыхание, чувство страха смерти, бледность кожных покровов, потливость, сухость во рту, застывшее, встревоженное лицо. Иногда определяются учаще­ние или урежение пульса, повышение АД, нарушения сердечного ритма. У некоторых больных стенокардия протекает атипично, проявляясь онемением IVV пальцев левой кисти либо внезапной мышечной слабостью левой руки, но без болей за грудиной.

У пожилых и стариков стенокардия имеет свои особенности. Приступ проявляется менее резкими, но более длительными болями, порой совсем незначительными или вообще не ощу­щаемыми. Больные отмечают лишь чувство тяжести, сдавления, стеснения преимущественно в верхней части грудины, слева от грудины. К тому же нередко они жалуются на неприятное чувство, дискомфорт в грудной клетке. Приступ начинается не столь быстро, его эмоциональная ок­раска менее яркая, признаки вегетативных нарушений значи­тельно слабее или их вообще нет.

Комитет экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по сердечно-сосудистым болезням предложил следующие диагностические критерии стенокардии: особенности болей  сжимающие или давящие; локализация болей  за грудиной или в предсердечной области по левому краю грудины; четкая связь возникновения болевого синдрома с физической нагрузкой; длительность болей  не более 10 ми­нут; быстрое и полное устранение болей нитроглицерином.

Диагностическая ценность каждого из приведенных критери­ев различная. Наиболее информативны три последних  четкая связь болевого приступа с физической нагрузкой, длительность болей и эффективность нитроглицерина.

На ЭКГ, снятой во время приступа стенокардии, часто оп­ределяются ее специфические изменения.