Алгоритм оказания неотложной помощи

1. Больным с приступом колики требуется срочная госпитализация в урологическое или хирургическое отделение.

2. При невозможности госпитализации для купирования приступа колики следует провести тепловые процедуры (сделать ванну, положить грелку на область поясницы) в сочета­нии с внутривенным или внутримышечным введением 5 мл баралгина, 2 мл 50%-ного раствора анальгина или двух других болеуто­ляющих и спазмолитических средств (0,5–1 мл 0,1%-ного раствора атропина; 1 мл 0,2%-ного раствора платифиллина под кожу, 2–4 мл раствора но-шпы или папаверина внутримы­шечно и др.).

3. Больным с крупными камнями, которые самопроизвольно не выделяются, показано оперативное вмешательство: удаление камней на высоте приступа.

Острая задержка мочи

Острая задержка мочи (ишурия) – переполнение мочевого пузыря мочой при от­сутствии возможности к его опорожнению.

Если за­держка мочи наступает внезапно, ее называют острой, а если она развивается постепенно (при длительно су­ществующем препятствии оттоку мочи), – хрони­ческой.

Этиология. Задержка мочеиспускания может возникнуть вследствие сле­дующих факторов:

1) механических причин (аденома, абсцесс или рак предста­тельной железы, острый простатит, травма уретры, камень моче­вого пузыря или уретры, опухоль уретры или шейки мочевого пузыря, фимоз);

2) заболеваний центральной нервной системы (опухоль и трав­мы головного или спинного мозга);

3) рефлекторных функциональных причин (после операции на промежности, прямой кишке, женских половых органах, пос­ле родов, при стрессе, алкогольном опьянении, истерии, вынуж­денном длительном пребывании пациента в постели и др.);

4) медикаментозной интоксикации (снотворные средства, нар­котические анальгетики).

Патогенез. Наиболее частой причи­ной является сдавление мочевыводяших путей каким-либо патологи­ческим образованием малого таза. При этом отмечается значительное снижение сократительной способности мышечной оболочки мочевого пузыря. Другой причи­ной острой задержки мочи является нейрогенная или психогенная дисфункция мочевого пузыря.

Клиническая картина. Пациенты жалуются на частые позывы к мочеиспусканию при не­возможности его совершить, боли различной интенсивности в нижней части живота и в про­межности, чувство переполненности и распирания мочевого пузыря. Пациенты принимают вынужденную позу согнувшись, дышать стараются поверхностно.

При пальпации живота в надлобковой области определяется ма­лоболезненное образование грушевидной формы. Пальпация усили­вает позыв на мочеиспускание.

У мужчин на первом месте среди причин острой задержки мочи находится аденома предстательной железы. Это доброкачественная опухоль, которая встречается у 10–15 % мужчин старше 50 лет. С возрастом в организме мужчины угнетается продукция тесто­стерона и нарастает продукция эстрогенов, что по данным исследований и является непосред­ственной причиной роста предстательной железы, способствующего развитию аденомы.

Разрастание аденоматозных узлов с неизбежностью приводит к сдавлению мочеиспускательного канала, его искривлению и удли­нению, а в результате – к расстройствам мочеиспускания. В целях компенсации возникающих нарушений происходит гипертрофия мы­шечной оболочки мочевого пузыря. Повышение давления в нем возникает вследствие усиленных попыток к его опорожне­нию. Однако со временем это приводит к растяжению стенок пузыря, наблюдается постепенное увеличение количества «остаточной» мо­чи, что ведет к дальнейшему развитию атонии его стенок.

В течении аденомы предстательной железы выделяют стадии ком­пенсации, субкомпенсации и декомпенсации. В стадии компенсации опо­рожнение мочевого пузыря полноценное, изменений со стороны верх­них мочевыводящих путей нет. Однако отмечаются учащенные позывы к мочеиспусканию, нередко в ночное время, сам акт мочеиспускания затруднен и удлинен. Со временем нарастает атония мышечной оболочки из-за сдавления устьев мочеточников, развивается расширение в верхних отделах мочевыво­дящих путей. Итогом процесса становится полная декомпенсация с развитием пиелонефрита и по­чечной недостаточности. Острая задержка мочи является наиболее частым из всех осложнений аденомы предстательной железы. Полная задержка мочеиспускания возникает в тех случаях, когда резко нару­шается кровообращение в малом тазу, следствием чего становится острый отек и набухание предстательной железы.

Причинами чаще всего являются употребление алкогольных на­питков, переутомление, переохлаждение, длительное пребывание в сидячей позе, реже – назначение мочегонных средств.

Рак предстательной железы также может вызывать острую за­держку мочи. При росте опухоли происходит сдавление мочеиспус­кательного канала, и в дальнейшем процесс протекает аналогично таковому при аденоме.

Обычно острая задержка мочи развивается на поздних стади­ях рака, когда опухоль достигает больших размеров. Помимо этого больные жалуются на тупые боли в области промежности, иногда на кровь в моче (гематурия). На ранних стадиях рак, как правило диагнос­тируется на профилактических осмотрах предстательной железы.

У мужчин более молодого возраста наиболее частой причиной ост­рой задержки мочи является острый простатит – неспеци­фическое инфекционно-воспалительное заболевание, поражающее предстательную железу (простату). Возбудителями простатита могут быть условно-патогенные бактерии, вирусы, особая роль отводится хламидийной инфекции, особенно у молодых сексуально активных мужчин.

Заболевание начинается остро, отмечаются высокая температура с ознобом, боли в мышцах всего тела, иногда в самой предстатель­ной железе, что ощущается пациентом как боли в нижней части спины и промежности. Могут быть учащенные позывы к мочеиспуска­нию, боль и жжение при мочеиспускании. При тяжелом течении простатита, когда железа значительно уве­личивается в размерах, происходит сдавление мочеиспускательного канала, аналогичное таковому при аденомах, но более интенсивное.

Реже острая задержка мочи возникает при травмах уретры, переломах тазовых костей. Она наблюдается преимущественно у мужчин.

Своеобразную форму задержки мочи представляет внезапное «прерывание» струи мочи, которое обычно является симптомом камней мочевого пузыря. При начинающемся мочеиспускании подвижный камень «закрывает» внутреннее отверстие уретры, и мочеиспускание прерывается. Больному приходится изменить положение, чтобы оно возобновилось. Некоторые больные с кам­нями мочевого пузыря могут мочиться только в определенном положении. Задержка мочеиспус­кания сочетается с болевым синдромом, гематурией.

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря может быть еще од­ной причиной острой задержки мочи. Она возникает при разнообразных травмах спинного мозга, оперативных вмеша­тельствах на органах малого таза, может являться следствием общей анестезии и спинальной анестезии, использования лекарственных средств, воздействующих на нервные сплетения мочевого пузыря.

При этом функция произвольного мочеиспускания затрудняется, нарушения эвакуаторной функции мочевого пузыря сопровождают­ся явлениями накопления остаточной мочи. В ряде случаев происхо­дят переполнение пузыря и полная задержка мочеиспускания.

Выделяют рефлекторную, гиперрефлекторную, гипорефлекторную, арефлекторную и склеротическую формы данного синдрома.

При реф­лекторной форме нейрогенного мочевого пузыря нарушения иннер­вации чаще всего имеют место при частичном повреждении верхних отделов спинного мозга. При этом объем мочевого пузыря не превы­шает нормальный, а его опо­рожнение также может быть полным или не­полным.

При гиперрефлекторной форме синдрома не бывает острой за­держки мочи, так как для нее характерно рефлекторное мочеиспус­кание при незначительном наполнении мочевого пузыря.

Гипорефлекторная форма нейрогенного мочевого пузыря харак­теризуется мочеиспусканием при значительном его переполнении. Объем остаточной мочи всегда довольно велик. Эта форма часто способствует развитию острой задержки мочи, поскольку большой объем оста­точной мочи приводит к перерастяжению стенок мочевого пузыря и атрофическим процессам. Гипорефлекторная форма синдрома выявляется при наличии повреждений спинного мозга в крестцовом отделе.

Арефлекторная форма всегда приводит к полной задержке мочи. При ней полностью отсутствует рефлекс на мочеиспускание, которое может возобно­виться только при его восстановлении. При развитии этой фор­мы необходимо выполнить катетеризацию мочевого пузыря, чтобы не допускать его переполнения.

Склеротическая форма – наиболее тяжелое, необратимое пора­жение мочевого пузыря, конечный итог его нейрогенной дисфунк­ции. Она развивается в результате длительного перерастяжения и дистрофических процессов в оболочках мочевого пузыря. Рефлекс на мочеиспускание в данном случае восстановить уже не удается, так как утрачены эластические свойства стенок пузы­ря, он сморщен, объем его сильно снижен.

У женщин также нередко отмечается острая задержка мочеиспус­кания. Особенно это происходит в течение первых двух суток после родов. В первые сутки отсутствие позывов к мочеиспусканию является естественным, поскольку мышечный тонус понижен, шей­ка мочевого пузыря отечна и покрыта мелкими кровоизлияниями из-за сдавления во время родового акта между головкой плода и стенка­ми таза.

Иногда женщины сознательно удерживаются от мочеиспускания, так как попадание мочи на область послеродовых трещин или разрывов вызывает неприятные болезненные ощущения.

Задержка мочи может быть полной и неполной. При полной задержке больной, несмотря на резкий позыв к мочеиспусканию и сильное натуживание, не может выделить ни одной капли мочи. Таким пациентам иногда годами выпускают мочу катетером. При неполной, частичной задержке мочеиспускание совершается, но после него часть мочи остается в мочевом пузыре (остаточная моча), ее количество иногда достигает 1 л. Хроническая неполная ишурия может протекать неза­метно для больного и выявляться только при развитии осложне­ний, она приводит к застою мочи в мочевыводящих путях и на­рушению функции почек.

При длительной задержке мочи возникает не только предель­ное растяжение мышечной стенки пузыря, но и ее атония с растя­жением сфинктеров, и моча из переполненного мочевого пузыря непроизвольно каплями выделяется наружу. Это состояние но­сит название парадоксальной ишурии. Нередко сопутствующие ему жалобы больных на то, что они постоянно мочатся неболь­шими порциями, приводят к тому, что острая задержка мочи при наличии парадоксальной ишурии своевременно не распознается.

Полную задержку мочи не следует смешивать с анурией, при которой прекращается образование мочи. При ней мочеиспуска­ние также невозможно, но позывов нет, мочевой пузырь пуст.