Методика изучения заболеваемости

Есть несколько источников сведений о заболеваемости:

1) обращаемость населения за медицинской помощью в ЛПУ;

2) профилактические осмотры;

3) регистрация причин смерти;

4) изучение здоровья здоровых.

Соответственно источникам получения сведений, различают четыре основных метода изучения заболеваемости населения /схема 1/.

1. Первый метод - изучение заболеваемости по данным обращаемости в лечебные учреждения на основе:

1.1. сплошного учета общей заболеваемости;

1.2. специального учета:

- острых инфекционных заболеваний;

- важнейших неэпидемических заболеваний /туберкулез, эндемический зоб, венерические и некоторые заразные кожные заболевания, трахома, злокачественные новообразования/;

- случаев временной утраты трудоспособности;

- госпитализированной заболеваемости.

2. Второй метод - изучение заболеваемости на основе медицинских осмотров населения.

3. Третий метод - изучение причин смерти.

4. Четвертый метод - изучение здоровья здоровых.

Схема 1

Виды заболеваемости и источники данных о них

Вид заболеваемости	Основной статистический документ
1.1. Заболеваемость по данным обраща-емости в поликлинику /амбулаторию/ на основе сплошного учета общей заболеваемости	Медицинская карта амбулаторного больного с листом уточненных диагнозов /025/у/. статистический талон для регистрации заключительных /уточнен-ных/диагнозов /025--2у/
1.2. Заболеваемость на основе специаль-ного учета:
- Инфекционная заболеваемость	Экстренное извещение об инфекцион-ном заболевании, пищевом, остром, профессиональном отравлении, не-обычной реакции на прививку /085/у/
- Заболеваемость важнейшими неэпидемическими болезнями	Извещение о важнейшем неэпидемическом заболевании /089/у/090/у
- Заболеваемость с временной утратой трудоспособности	Листок нетрудоспособности, справки
- Госпитализированная заболеваемость	Карта выбывшего из стационара /066/у/
2. Заболеваемость по данным профилактических осмотров	Список лиц,подлежащих целевому ме-досмотру /048/у/, карта подлежащего периодическому медицинскому осмот-ру (ф. № 046/у
3. Заболеваемость по данным о регистрации причин смерти	Врачебное свидетельство о смерти /106/у/, фельдшерская справка о смерти /106-1/ у/, свидетельство о перинатальной смерти (103/у)
4. Изучение здоровья здоровых	Медико-социологический опрос, медицинский осмотр

1. Изучение заболеваемости по обращаемости

1.1. Порядок регистрации заболеваемости на основе сплошного учета.

В настоящее время на территории России действует, введенная министерством здравоохранения СССР в 1949 году, система сплошного учета заболеваемости с помощью “Листов заключительных /уточненных/ диагнозов” и “Статисти-ческих талонов для регистрации заключительных /уточненных/ диагнозов /ф. № 025-2у/.

Этот вид заболеваемости изучается только по врачебным диагнозам, вынесенным на лист заключительных /уточненных/ диагнозов амбулаторной карты. Он заполняется врачами всех специальностей на всякий первичный уточненный диагноз, по поводу которого больной обратился в текущем календарном году. Первичный уточненный диагноз является единицей наблюдения или учета общей заболеваемости.

Первичным обращением /диагнозом/ при остром заболевании считается всякое первое посещение по поводу вновь возникшего острого заболевания в текущем календарном году.

В течение года один больной может считаться первичным несколько раз по поводу одного повторяющегося острого заболевания или по поводу нескольких различных острых заболеваний, каждое из которых должно регистрироваться на “Листе заключительных /уточненных/ диагнозов".

Первичным посещением /диагнозом/ при хроническом заболеваниии считается первое посещение в текущем календарном году по поводу данного заболевания. Все последующие посещения по поводу этого заболевания, включая и обострения, в течение года считаются повторными и регистрации на “Листе заключительных /уточненных/ диагнозов” не подлежат. Обычно основная масса первичных диагнозов хронических заболеваний падает на первый и второй квартал текущего года.

Если при первом посещении больного врач не устанавливает диагноза или ставит его предположительно, выписка его на “Лист заключительных /уточненных/ диагнозов” не проводится, а ставится лишь дата посещения. При уточнении диагнозов он записывается против этой даты.

При изменении диагноза первоначальная запись в “Листе заключительных /уточненных/ диагнозов” зачеркивается и на ее месте записывается новый уточненный диагноз без изменения даты первого посещения.

Если по поводу одного и того же заболевания больной обращается к нескольким специалистам в одной поликлинике или амбулатории, запись в “Листе” делается первым врачом, установившим диагноз, а остальные врачи этого диагноза на “Лист” не выписывают.

Если у больного обнаружено несколоко разных заболеваний, все они выписываются на “Лист”.

Заболевание, обнаруженное у больного впервые в жизни, считается впервые выявленным и отмечается на “Листе” знаком “плюс”. Все острые заболевания, вне зависимости от того, сколько раз возникали у больного в течение года, считаются впервые выявленными и отмечаются знаком “плюс”.

В отношении хронических заболеваний этот вопрос выясняется в процессе собирания анамнеза.

Заболевание, с которым больной обращался в предыдущем году (или в предшествующие годы) вне зависимости от места и времени обращения, в случае обращения с ними больного в новом году, включая продолжение лечения, также подлежит вынесению в “Лист”, но оно не считается впервые выявленным и “плюс”не ставится.

В порядке исключения из общего правила грипп, острые воспаления верхних дыхательных путей, ангина, травмы, гнойничковые заболевания кожи (пиодермии) и панариции при переходе с одного года на другой вынесению на лист не подлежат. Иначе говоря, если указанные заболевания были зарегистрированы в “Листе” при обращении больных с ними в конце года (практически в последних числах декабря), то при повторных посещениях в новом году (в первых числах января) для продолжения лечения тех же случаев вторично выписывать их на лист не следует.

Заболевания, диагноз которых установлен в данном году другим поликлиническим учреждением, подлежат записи в “Лист”, однако “плюсом” не отмечаются.

В случае, если больной был госпитализирован, минуя поликлинику (амбула-торию), например, доставлен в стационар машиной скорой помощи, при последующих посещениях после выписки из стационара то заболевание, по поводу которого он лечился в стационаре, следует внести в “Лист”. Необходимо, чтобы стационары давали в поликлиники (амбулатории) сведения о таких больных.

Необходимо совершенно точно уяснить, что от качества записи в “Листе” зависит весь дальнейший ход изучения заболеваемости и точность его результатов. Поэтому запись уточненных диагнозов на “Листе” должна вестись только врачами, причем названия диагнозов должны полностью соответствовать действующей номенклатуре болезней.

Заменять диагнозы синонимами, симптомами и синдромами заболеваний, а также наименованиями заболеваний по авторам - запрещается.

Таким образом, аккуратная и последовательная запись в “Листе” позволяет врачу при каждом новом обращении больного быстро ориентироваться в его прошлых заболеваниях, сопоставляя их между собой и с последним диагнозом для установления их взаимосвязи и определения основного заболевания.

Периодический просмотр “Листов” в амбулаторных картах больных своего участка позволит врачу без затраты большого количества времени изучать контингент обслуживаемых больных, выявлять тех из них, кто требует особого внимания.

Являясь оперативным документом для врача, “Лист уточненных (заключи-тельных) диагнозов” не может быть использован для разработки данных о заболеваемости. Эту роль выполняет его статистическая фишка - статистический талон /ф. № 025/2/у/, который заполняется на каждый отдельный диагноз и подвергается затем статистической обработке.

Талон должен заполняться медицинской сестрой, работающей с врачом на приеме, или статистиком с помощью сестры в часы, выделенные специально для этой работы. Следует установить порядок, при котором ни одна амбулаторная карта не должна возращаться на место хранения в картотеку регистратуры без предварительного просмотра статистиком с последующей выпиской с “Листов” на статистические талоны всех уточненных диагнозов, поставленных в течение дня врачом.

Хранить талоны необходимо в кабинете статистики, раскладывая их ежедневно по терапевтическим участкам, а в пределах последних - по номенклатуре в соответствии с учетной формой № 071/у “Сводной ведомостью учета заболеваний, зарегистрированных в данном учреждении” и соответствующей таблицей формы годового отчета ЛПУ.

В этом случае составление отчета о заболеваемости за год или полугодие не будет представлять трудностей и займет минимум времени. При таком порядке хранения талоны можно использовать и в оперативных целях: 1) в любой момент определить, кто болен тем или иным заболеванием; 2) отобрав талоны на определенную группу больных, подобрать по ним медицинские карты амбулаторного больного и провести их экспертную оценку, оценив качество обследования, лечения и т.д.

Это облегчает контроль за работой врача со стороны заведующих отделениями, заместителя главного врача по поликлинике, врача-ответственного за экспертизу трудоспособности и др., что в условиях перехода ЛПУ на новые формы хозяйственного механизма становится особенно необходимым.

Для характеристики заболеваемости населения выделяют три понятия: первичная заболеваемость, распространенность заболеваний и частота заболеваний, выявленных при осмотрах.

Под первичной заболеваемостью понимают совокупность впервые в жизни диагностических заболеваний в течение определенного периода (года).

Распространенность заболеваний - это совокупность всех имеющихся среди населения заболеваний, как впервые выявленных в данном году так и зарегистрированных в предыдцщие годы, по поводу которых больные обратились в данном году.

Между этими двумя понятиями имеется существенное различие. Первичная заболеваемость - показатель, более чутко реагирующей на изменение условий среды в изучаемый год, при анализе этого показателя за ряд лет можно получить наиболее правильное представление о частоте возникновения и динамике заболеваемости, а также об эффективности комплекса социально-экономических, социально-гигиенических и лечебных мероприятий, направленных на ее снижение. Показатель распространенности - более устойчив по отношению к различным влияниям среды, и его возрастание не означает отрицательных сдвигов в состоянии здоровья населения. Это возрастание может иметь место в результате достижений медицинской науки и практики в лечении больных и продлении жизни. что приводит к “накоплению” контингентов больных, в т.ч. и состоящих на диспансерном учете. В последнее время используется термин “накопленная заболеваемость”, под которым следует понимать совокупность заболеваний, зарегистрированных в течение последнего года длительного периода наблюдения (3-5 и более лет) и дополненных случаями хронических заболеваний, зарегистрированных в предшествующие годы, по поводу которых могло и не быть обращения в данном году. Этот показатель заболеваемости наиболее достоверно отражает здоровье населения, изучаемого методом обращаемости.

Таким образом, на основе абсолютных данных о числе зарегистрированных заболеваний можно получить основные показатели общей заболеваемости.

Показатели	Методика вычисления
1. Показатели частоты заболеваний: а) вновь выявленных болезней (первичная заболеваемость, в ‰)	Число вновь возникших = заболеваний за год х 1000.                     Средняя численность населения
б) всех имевшихся заболеваний (распространенность или общая заболеваемость в ‰)	Число имевшихся заболеваний у = населения за год х 1000                   Средняя численность населения
2. Специальные показатели частоты заболеваемости (возрастные) (в ‰)	Число заболеваний в том или = ином возрасте х 1000                            Численность населения в том или возрасте
3. Структура заболеваемости (доля каждого заболевания среди других заболеваний) (%)	Число заболеваний тем или иным = заболеванием х 100                              Число вновь выявленных заболеваний в течение года

Специальные показатели могут быть высчитаны как для первичной заболеваемости, так и для распространенности.

Структура заболеваемости может быть рассчитана как для первичной, так и для общей заболеваемости.

1.2. Изучение инфекционной заболеваемости.

Учет ведется с помощью экстренного извещения ф. № 058/у. Экстренное извещение заполняют медицинские работники ЛПУ и пересылают в центр санэпиднадзора для последующей обработки и оперативных мер. На их основе составляется отчет об инфекционных заболеваниях в кабинете статистики центра санэпиднадзора. Следует помнить, что в сводку о заболеваемости должны попадать только уточненные диагнозы. При анализе сводок об острых инфекционных болезнях определяют интенсивность их распространения на определенной территории (на 100 тыс.населения), сравнивая с данными прошлого года, квартала, месяца; характер распространения их по территории - вспышка, отдельные очаги, несущие в себе потенциальную опасность; сезонность отдельных заболеваний, причем наличие их в месяцы затишья, когда они, как правило, не наблюдаются, свидетельствует о наличии очагов, могущих дать вспышку. На основе анализа отчета строятся планы профилактических мероприятий.

1.3. Изучение важнейшей неэпидемической заболеваемостью (туберкулез, злокачественные новообразования, венерические, некоторые заразные кожные заболевания, трахома).

Учет ведется с помощью специальных извещений и учетных форм:

“Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом туберкулеза, венерической болезни, трихофитии, микроскопии, фавуса, чесотки, трахомы, психических заболеваний” (ф. № 089/у). “Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования” (ф. № 090/у), составленных на вновь выявленные заболевания. В диспансерах (противотуберкулезном, онкологическом, дерматовенерологическом, офтальмологическом и т.д.) уточняется диагноз, вновь выявленные больные, у которых подтверждается заболевание, берутся на учет, за ними ведется наблюдение. Анализ делается в направлении определения интенсивности распределения заболеваемости (на I тыс., на 10 тыс. или на 100 тыс. населения), а также их структуры по годам, кварталам, месяцам и размещения по территории. Анализ лежит в основе проведения профилактических и оздоровительных мероприятий. Для изучения этого вида заболевания следует учесть, что извещения подаются в соответствующие диспансеры, где ведется учет и наблюдение этих больных следующим порядком: при туберкулезе - на случай впервые выявленного активного туберкулеза, при злокачественных новообразованиях - на случай первичного их выявления, при венерических и кожных заболеваниях - на случай впервые выявленных заболеваний сифилисом, гонореей, грибковыми заболеваниями кожи.

1.4. Изучение заболеваемости с временной утратой трудоспособности.

Документом, с помощью которого ведется изучение этого вида заболеваемости, является лист нетрудоспосности и справки. Единицей учета является “Случай” выдачи листа нетрудоспособности. Особая значимость этого вида заболеваемости выделяет ее в отдельный раздел и методика ее учета и анализа изложены в специальном разделе.

1.5. Изучение госпитализированной заболеваемости.

Документом является статистическая карта выбывшего из стационара /ф. № 066/у/, которая представляет собой статистическую фишку медицинской карты стационарного больного /ф. № 003/у/. Разрабатывая карты выбывших из стационара по диагнозам, можно проследить состав больных в стационаре.

Достоинства метода - точность диагноза. Эти данные имеют большую ценность для суждения о медицинской деятельности больниц, в особенности об исходах, оказанных видах помощи, об операциях, расхождениях диагнозов и т.п.

Вместе с тем, данные о госпитализированной заболеваемости могут быть только косвенно использованы для суждения об общей заболеваемости, т.к. объем и состав госпитализированных больных зависят от доступности больничной помощи /числа коек, структуры коечного фонда, условий госпитализации и т.д./. Только для некоторых заболеваний со 100% госпитализацией госпитализированная заболеваемость будет совпадать с общим уровнем заболеваемости.

На основании данных о госпитализированной заболеваемости можно определить уровень госпитализации /на 1000 населения/, среднюю длительность госпитализации, структуру госпитализированных в стационары, летальность не только по отделениям, но и в разрезе нозологических единиц.