Журнал приема больных и отказов в госпитализации (ф. № 001/у)

Журнал обеспечивает возможность справочной информации, слежения за поступлением больных и распределением их по отделениям. Записи в журнале позволяют изучить потоки больных, характер направления, контангенты больных, а также причины отказа в госпитализации.

Листок ежедневного учета больных стационара и коечного фонда (ф. № 007/у)

В листке ежедневно по состоянию на 8.00 утра фиксируется число наличных больных и число коек, развернутых в пределах сметы. Так называемые приставные койки не подлежат учету, а больные, находящиеся на них учитываются. В листке отдельно приводятся данные о числе поступивших и выбывших больных, а также перевод больных из отделения в отделение. Особо отмечаются сведения о количестве временно не функционирующих коек вследствие ремонта, карантина и других причин.

Сводная ведомость учета больных и коечного фонда в стационаре (ф. № 016/у)

Она дает возможность следить за использованием коек и основными показателями по отделениям. Составляется на основе данных ежедневного учета (ф. № 007), число проведенных больными койко-дней определяется путем суммирования числа больных, находящихся в отделении ежедневно. Среднемесячное число коек является среднеарифметической величиной, получаемой путем деления суммы фактически развернутых коек (включая койки, свернутые на ремонт) за все дни месяца на календарное число дней месяца. Среднегодовое число получается аналогичным образом, при делении суммы среднемесячного числа коек на 12. Если отделение работало только полгода, сумма также делится на 12. При перепрофилировании коек в отделениях соответственно уменьшается или увеличивается число коек и это учитывается при получении числа среднегодовых коек по отделению. Четкое и правиьное ведение ф № 016/у помогает не только в оперативной и аналитической работе, но и служит для составления годового отчета.

Медицинская карта стационарного больного (ф. № 003/у)

Медицинская карта является основным медицинским документом в стационаре. Кроме того она является юридическим и научным документом. Характеризует состояние больного при поступлении, в ходе лечения и при выписке. Служит основой для экспертных оценок диагностики, лечения, реабилитации больного. Подлежит длительному хранению.

Карта выбывшего из стационара (ф. № 066/у)

Карта служит основой для многочисленных разработок по составу и лечению больных, для отбора историй болезней с целью специального изучения, а также для составления отдельных таблиц годового отчета. Карты хранятся в кабинете статистики по диагнозам, шифровка диагнозов проводится в соответствии с Международной классификацией болезней. При переводе больного из одного отделения в другое койко-дни записываются в карте раздельно с указанием каждого из отделений.

Медицинская карта амбулаторного больного (ф. № 025/у)

Медицинская карта является основным первичным медицинским документом больного, лечащегося амбулатрно или на дому, и заполняется на всех больных при первом обращении за медицинской помощью в данное лечебное учреждение.

На каждого больного в поликлинике ведется одна медицинская карта, независимо от того, лечится он у одного или нескольких врачей.

Карта заполняется во всех учреждениях, ведущих амбулаторный прием, общих и специализированных, городских и сельских, включая фельдшерско-акушерские пункты, врачебные и фельдшерские здравпункты.

В случае госпитализации больного в стационар, объединенный с поликлиникой, карта передается в стационар и хранится в медицинской карте стационарного больного. После выписки больного из стационара, или его смерти, медицинская карта амбулаторного больного с экспертизой лечащего врача стационара возвращается в поликлинику.

В случае смерти больного, одновременно с выдачей врачебного свидетельства о смерти в карте производится запись о дате и причине смерти.

Медицинская карта умерших изымается из действующей картотеки и передается в архив лечебного учреждения.

На титульном листе медицинской карты амбулаторного больного предусмотрено место для записи заболеваний, по поводу которых больной был взят на диспансерный учет, с указанием дат взятия и снятия с учета и причины снятия.

Больной может состоять под наблюдением по поводу одного и того же заболевания у нескольких специалистов (например, по поводу язвенной болезни желудка, хронического холецестита у терапевта и хирурга), на титульном листе он записывается один раз специалистом, первым взявшим его под наблюдение. Если больной наблюдается по поводу нескольких, этиологически не связанных, заболеваний у одного или нескольких специалистов, то каждое из них выностится на титульный лист.

Если у больного изменяется характер заболевания (например, к гипертонической болезни присоединяется ишемическая болезнь сердца), то в таблицу на титульный лист выносится новый диагноз без даты взятия на учет, а старая запись зачеркивается.

Особое внимание должно уделятся записям на листке заключительных (уточненных) диагнозов, куда заносятся врачами всех специальностей диагнозы, установленные при первом обращении в поликлинику и по помощи на дому в данном календарном году

Все остальные записи в медицинской карте производятся лечащими врачами в порядке текущих наблюдений. Здесь же записываются консультации специалистов, КЭК и т.д.

Медицинские карты амбулаторного больного хранятся в регистратуре: в поликлиниках - по участкам и в пределах участков по улицам, домам, квартирам; в ЦРБ и сельских амбулаториях - по населенным пунктам и алфавиту.