5.1. Общее обезболивание

Общее обезболивание (анестезия) — состояние обратимого торможения центральной нервной системы, достигаемое фармакологическими средствами, воздействием физических или пси­хических факторов.

К общему обезболиванию относят наркоз, ней-ролептаналгезию, атаралгезию, центральную анал-гезию, аудиоанестезию и гипноз.

5.1.1. Наркоз

Для достижения наркоза чаще используют фарма­кологические средства (вещества), реже — физи­ческие факторы (электронаркоз). Средства, кото­рыми проводят наркоз, называются наркотиче­скими (общие анестетики). Наркоз предполагает подавление восприятия болевых раздражений, до­стижение нейровегетативной блокады и мышеч­ной релаксации, выключение сознания, поддер­жание адекватного газообмена и кровообращения, регуляцию обменных процессов. Различают инга­ляционный и неингаляционный наркоз.

Ингаляционный наркоз проводят жидкими (па­рообразными) анестетиками (диэтиловый эфир, фторотан, трихлорэтилен, пентран, хлороформ) или наркотическими газами (закись азота, цикло-

пропан). Они поступают в организм через легкие. Для ингаляционного наркоза используют ротоно-совуюл^ути носовую маски (масо^чн^ша.на^жез), на-1Гбфарингеальную трубку" (назофарингеальный), эндотрахеальную трубку, когда наркотическая смесь, минуя верxние^^ыxа^^л^н^ьIе^у^п^I_^_доступа-ет недосведственжЬ в трахею и бронхи_{эндотрахе-альный, илиинтубационный, наркоз)7Интубиро-вать больного можно

^ лариш^с^сд^^а_^^щ^сонтролем_зр.еция, через носвслё"пую (без помощи ларингоскопа), по стро­гим показаниям — через трахеостому. Основное преимущество ингаляционного наркоза — хоро­шая управляемость.

Для неингаляционного наркоза (внутривенный, прямокишечный) используют гексенал, тиопен-тал-натрий, пропанидид (сомбревин, эпонтол), байтинал, виадрил, натрия оксибутират, кетамин, пропофол (диприван) и др. Наркоз можно провес­ти одним (мононаркоз), двумя и более анестети­ками и другими лекарственными препаратами (комбинированный или многокомпонентный, по­тенцированный, полинаркоз).

При обширных операциях на лице и челюстях применяют комбинированный эндотрахеальный наркоз. Введение в наркоз достигается с помощью одного общего анестетика, а поддержание его — с помощью другого анестетика. Кроме того, испо­льзуют фармакологические препараты строго на­правленного действия. При непродолжительных хирургических вмешательствах у стоматологиче­ских больных в поликлинике и стационаре приме­няют ингаляционный (масочный, назофарингеа­льный) или внутривенный наркоз.

Подготовка больного к наркозу. Перед наркозом и операцией больному проводят комплекс подго­товительных мероприятий, включая психотера-гащ,лшцшоэвку полости рта и желудочно-кишеч­ного тракта, введение лекарственных препаратов со строго определенной целью.

Психологиче^ая_подгото.вка, проводимая леча-щи\ПфачомТ предполагает: ^создание благоприят­ного эмоционального ,ф0н». Начинают ее сразу после поступления больного в стационар. Эффект психологической подготовки может быть усилен назначением мал.ь1хлранквилизаторов.

Полость рта, носа и глотка должны быть сани­рованы, подвижные зубы (особенно передние) укреплены каппами.

Вечером и накануне операции больного не кор­мят во избежание рвоты и регургитацйиГ во время наркоза. На ночь перед операцией очищают пря­мую кишку с помощью клизмы. Больной должен опорожнить мочевой пузырь.

45

Учитывая чувство страха перед операцией и наркозом, а также сопутствующие заболевания, проводят премедикацию. Используют снотворные (этаминал натрия и фенобарбитал в терапевтиче­ской дозировке), анальгетики (2 % раствор проме-дола, 1 % раствор морфина гидрохлорида, 50 % раствор анальгина), М-холинолитики (0,1 % рас­твор атропина сульфата, 0, 1 % раствор метацина и др.), антигистаминные препараты (1 % раствор димедрола, 2 % раствор супрастина, 2,5 % раствор пипольфена), малые транквилизаторы (0,2 г меп-робамата, 0,3 г триоксазина, 0,01 г элениума, 0,005 г седуксена и др.). Профилактическую пре­медикацию назначает врач-анестезиолог каждому больному индивидуально с учетом его общего со­стояния, характера предстоящего вмешательства и способа обезболивания. Некоторые препараты вводят в вену непосредственно перед вводным наркозом.

И в стационаре, и в поликлинике различают период введения в наркоз; период поддержания наркоза; период выведения из наркоза (период пробуждения).

в надкс ~ это время от нача-

ла обезболивания до достижения хирургической стадии (вводный наркоз). Он требует от анесте­зиолога большого внимания, так как в этот пе­риод возможны осложнения со стороны дыхате­льной и сердечно-сосудистой систем вследствие ларингоспазма, бронхоспазма, рвоты, регургита-ции и др.

Оптимальны комбинированные методы введе­ния в наркоз с включением снотворных, транкви­лизаторов и анальгетиков. Внутривенно вводят фентанил, сомбревин, гипномидат до появления аналгезии. Один из этих препаратов комбинируют с фортралом (пентазоцин), промедолом, морфи­ном, а в качестве гипнотика в стационаре можно использовать барбитураты, гипномидат, альтезин, рогипнол. При наркозе в стационаре для обезбо­ливания оперативных вмешательств в челюстно-лицевой области важным этапом является интуба­ция трахеи и обеспечение временной свободной вентиляции легких.

^Период поддержания_наркоза соответствует вре-мешГотгерЯцийТ При этом~обеспечивается защита пациента от неблагоприятных факторов вмешате­льства и одновременно создаются наилучшие условия для работы хирурга. В этот период анес­тезиолог управляет компонентами общей анесте­зии и функциями организма, используя сочетания различных препаратов.

Эффективно для поддержания общей анестезии применение нейролептаналгезии, внутривенной анестезии различными анестетиками с сохранени­ем самостоятельного дыхания, электростимуляци-онной аналгезии, общей электроанестезии, инга­ляционного фторотанового наркоза с закисью азота и кислородом и др.

46

предусматривает прекращение общей анестезии, восстановление мышечной активности, дыхания и сознания. Этот период также может быть сопряжен с такими опасными осложнениями, как ларинго- и бронхо-спазм, нарушение гемодинамики, рвота, регурги-тация.

Очень важно проследить за восстановлением мышечного тонуса, в том числе мышц языка, ро­тоглотки, самостоятельного дыхания (обеспечива­ют проходимость дыхательных путей).

Особенности эндотрахеального наркоза. Эндо-трахеальный наркоз у стоматологических больных проводится так же, как у больных общехирургиче­ского профиля. Следует отметить, что характер патологического процесса в челюстно-лицевой области может создать значительные трудности для интубации трахеи. Это наблюдается при забо­леваниях, когда плохо или вообще не открывается рот (анкилозы и контрактуры), при опухолях в об­ласти языка, дна полости рта, глотки, гортани; при микрогении, макрогнатии, микростоме, руб­цах в области шеи и др.

У таких больных в ряде случаев интубацию тра­хеи удается провести только с помощью фибро­скопа. Возникает необходимость в особенно тща­тельной и надежной фиксации интубационной трубки, так как перемещение головы больного во время операции может привести к экстубации. Возможен перегиб трубки с развитием дыхатель­ной недостаточности. Во время эндотрахеального наркоза и операции опасность аспирации крови и слюны почти исключена, а проходимость верхних дыхательных путей обеспечена (при постоянном контроле). В послеоперационном периоде из-за отека мягких тканей языка, дна полости рта, на­личия раневого отделяемого во рту, анатомиче­ских изменений тканей в области верхних дыхате­льных путей возможно развитие дыхательной не­достаточности.

В связи с хорошей васкуляризацией и особен­ностями артериальной и венозной систем челюст­но-лицевой области во время некоторых операций возникает значительное кровотечение. Механиче­ским способом не всегда возможно предотвратить выраженную кровопотерю, поэтому большое зна­чение имеет своевременное и полноценное вос­полнение кровопотери. Нарушаются кислотно-щелочное состояние и водно-электролитный ба­ланс, которые требуют коррекции во время опера­ции и в послеоперационном периоде.

Лицо оперируемого больного закрыто стерильной простыней, поэтому анестезиолог не может ориен­тироваться на глазные рефлексы для контроля глу­бины наркоза. В связи с этим особенно важен уро­вень квалификации врача-анестезиолога.

При операциях в полости рта нецелесообразно использование общих анестетиков, которые повы­шают рефлекторную возбудимость слизистой обо-

лочки верхних дыхательных путей (циклопропан, кеталар). На фоне их применения чаще возникает рефлекторный ларинго- или бронхоспазм, осо­бенно при манипуляциях на тканях ротоглотки и гортани.

Учет особенностей наркоза и операции являет­ся залогом благополучного течения анестезии, исключает возможности тяжелых осложнений у стоматологических больных.

Показания: оперативные вмешательства в челю-стно-лицевой области, которые сопровождаются опасностью нарушения проходимости верхних дыхательных путей вследствие изменения анато­мических соотношений тканей и органов полости рта, рото- и носоглотки; угроза аспирации крови, слюны и инородных тел в трахею и бронхи. Его применяют при длительных и травматичных опе­рациях, когда возникает необходимость в предот­вращении нарушений функций внутренних орга­нов и систем; при операциях на мягких тканях лица, когда наркозная маска закрывает операци­онное поле; иногда — при проведении реанима­ционных мероприятий.

В стоматологическом стационаре под эндотра-хеальным наркозом проводят резекцию верхней или нижней челюсти; футлярно-фасциальное ис­сечение клетчатки шеи, резекцию языка; остеото­мию при анкилозе височно-нижнечелюстного су­става, реконструктивные операции на верхней и нижней челюстях; радикальную ураностафилопла-стику, иссечение рубцов и замещение их свобод­ными кожными лоскутами или филатовским стеб­лем; удаление сосудистых новообразований мяг­ких тканей лица, языка, дна полости рта; пласти­ческие и реконструктивные операции на мягких тканях лица и шеи; удаление новообразований околоушной слюнной железы и другие обширные операции.

Противопоказания: острые респираторные забо­левания верхних дыхательных путей, острые брон­хиты, фарингит, пневмония, инфекционные забо­левания, острые заболевания печени и почек, ин­фаркт миокарда, сердечно-сосудистая недостаточ­ность в стадии декомпенсации, острые заболева­ния желез внутренней секреции.