5. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования

Централизация средств на обязательное медстрахование, как средство достижения социальной справедливости в охране здоровья населения. Фонды обязательного медстрахования (ФОМС), их задачи, функции, управление, структура. Схема сбора и аккумулирования страховых взносов в ФОМС

Главной целью любого социального, общественного страхования, частью которого является обязательное медицинское, служит достижение социальной справедливости, социальная защита населения, получение гарантированных социальных благ, услуг и льгот независимо от уровня дохода граждан. Однако уровень жизни граждан, даже в пределах территории одной области, крайне варьирует. Различны и возможности предприятий, их экономики. До 40 - 60% человек в сумме населения еще нетрудоспособны (дети), или уже нетрудоспособны (пенси-онеры), или не могут по социально-экономическим условиям или состоянию здоровья временно или постоянно выполнять трудовые обязанности (инвалиды, безработные).

В случае, если страховые взносы будут собраны в конкретном районе по ведомственному принципу и тут же распределены для своих ведомств, в ряде районов, особо сельских, практически не будет достаточно средств для оплаты за предоставленные медицинские услуги. Отсюда необходимо использовать экстерриториальный подход при распределении средств.

Классическое страхование требует прямого взаимодействия страхователя и страховщика, что обеспечивается в добровольном страховании. Перенесение этого принципа на обязательное медстрахование приведет к поиску со стороны страховщиков - МСО - "выгодных" страхователей, что нарушает в свою очередь принцип общественной солидарности. Такое положение требует при обязательном медстраховании посредника между страхователем и страховщиком (МСО) и централизации средств.

Переход к медицинскому страхованию в стране происходит в период экономического кризиса, незрелости рыночных экономических отношений, при выраженных инфляционных процессах, что требует обеспечения стабильности системы обязательного медстрахования, а значит и создания определенных резервов средств. Последнее возможно лишь при централизации страховых фондов.

Таким образом, централизация финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования позволяет обеспечить:

- общественную солидарность ("богатый платит за бедного");

- равенство всех граждан, справедливость в получении медицинских услуг, независимо от доходов граждан;

- финансовую стабильность в системе обязательного медстрахования между территориями;

- проведение единой государственной политики в области медстрахования (единые "правила игры").

Для реализации единой государственной политики в области обязательного медстрахования Законом определено создание Республиканского и территориальных фондов обязательного медицинского страхования (на уровне областей, краев, округов) - ФОМС (ст.12 Закона).

ФОМС - финансово-кредитное, самостоятельное, некоммерческое учреждение, главными функциями которого являются:

- создание страхового фонда обязательного медицинского страхования;

- обеспечение финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования.

Кроме того, ФОМС осуществляет:

- контроль за сбором страховых взносов;

- составление регистра страхователей (учет);

- аккумулирование средств на обязательное медстрахование;

- определение дифференцированного подушевого норматива на обязательное медицинское страхование;

- выделение дотаций городам и районам, где средств для обеспечения медстрахования недостаточно, и контроль за расходованием выделенных средств;

- предоставление кредитов МСО;

- образование резервов средств;

- получение доходов от свободных средств фонда путем выпуска ценных бумаг (акций, облигаций и т. п.) и вложения средств в банки под депозиты с обязательным использованием полученных дополнительных средств в интересах обязательного медицинского страхования;

- разработку правил обязательного медицинского страхования;

- согласование территориальных программ обязательного медицинского страхования (программы разрабатываются органом управления здравоохранения);

- взаимодействие с федеральным ФОМС;

- выполнение роли страховщика на территориях, где нет МСО.

Управление ФОМС осуществляется правлением, утверждаемым органом представительной (законодательной) власти. Правление состоит из депутатов, представителей банков, финансовых органов, медицинских профессиональных ассоциаций, налоговой инспекции, из представителей исполнительной дирекции фонда, органов управления здравоохранением, профсоюзов. Правление - общественный орган управления. Постоянно действующий орган управления - исполнительная дирекция фонда. Система управления территориальным фондом и его структура приведены на рис. 3 и 4.

Республиканский ФОМС		Законодательный орган региона		Орган исполнительной власти региона
		Правление ФОМС
		Директор, члены правления
		Исполнительная дирекция
		Заместители директора
		Отделы, службы
		Филиалы ФОМС

Р и с . 3 . Структура управления ФОМС

		Г е н и р а л ь н ы й д и р е к т о р
Зам.по экономическим вопросам						Зам. по работе с уполномоченными в городах и районах
			Зам. по вопросам медстрахования (врач)
Экономический отдел						Отдел по работе с уполномоченными
			Отдел по работе с МСО и МУ
Контрольно-ревизионный отдел						Общий отдел
			Юридический отдел
Отдел учета поступления и расходования страховых взносов						Отдел кадров
Отдел АСУ						Уполномоченные в городах и районах области

Р и с . 4 Структура управления исполнительной дирекции ФОМС

(вариант Удмуртской Республики)

Упрощенная схема сбора страховых взносов состоит из следующих этапов. Страхователи (предприятия, учреждения и организации) ежемесячно обязаны через банки переслать 3,6% от фонда зарплаты, начисленной по всем основаниям, в том числе в территориальный ФОМС (3,4% от фонда) и республиканский ФОМС (0,2% от фонда зарплаты). Ассигнования на зарплату не могут быть выданы банком предприятию, если предприятие не перечислило обязательный страховой взнос. К страхователям и банкам, при невыплате страхового взноса или задержке в перечислении взноса ФОМС, могут быть предъявлены штрафные санкции. Сбор страховых взносов обеспечивается с помощью налоговой службы.

Взнос за неработающих перечисляется в ФОМС непосредственно через банки из бюджета области и муниципальных (местных) бюджетов в сроки и в размерах согласно договоренности ФОМС с органами местного самоуправления. Размер взноса за каждого застрахованного неработающего должен быть равен затратам на одного жителя территории по оказанию медицинской помощи на основании обсчитанных программ обязательного медицинского страхования и с учетом возростно-половой структуры нетрудоспособного населения. В размер данного взноса не включаются затраты на лечебно-профилактическую помощь, оказываемую медицинскими учреждениями, не входящими в систему медицинского страхования, о которых говорилось выше, а также на ряд здравоохраненческих мероприятий (приобретение дорогостоящего оборудования, проведение сложных кардиологических операций, пересадка органов), целевых программ, научных исследований, на немедицинские учреждения и мероприятия (бухгалтерия, централизованные, молочные кухни, судмедэкспертиза, медбиблиотеки и т. д.), профессиональную подготовку кадров.

Все вышеуказанные средства или страховые взносы, поступая на единый счет, образуют страховой фонд, как бы "смешиваются" в едином "котле". Часть средств (в среднем 5%) этого фонда используются для содержания самого ФОМС, часть отчисляется в резервный фонд, основная масса средств фонда перечисляется согласно договорам МСО для оплаты медуслуг медицинским учреждениям. Размер перечислений МСО зависит от числа застрахованных и подушевого норматива расходов на лечебно-профилактическую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования. Таким образом достигается всеобщность медицинского страхования, осуществление права граждан на охрану своего здоровья независимо от места проживания, места работы, получаемых доходов, трудоспособности.

Существующий уровень страхового взноса за работающих и дефицит бюджетных средств, идущих на страхование неработающих, не обеспечивают всеобщности обязательного медицинского страхования, оплаты гарантированного минимума медицинских услуг и требуют пересмотра в сторону увеличения.