Список рекомендуемой литературы к разделу 13

1. Приказ МЗ РФ и федерального фонда ОМС № 363/77 от 24.10.96 г. ’’О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации’’.

2. Приказ № 29/13 МЗ РФ и федерального фонда ОМС от 21.01.97 г. ’’О внесении изменений в приказ Минздрава России и Федерального фонда ОМС № 363/77 ... ’’

3. Приказ МЗ УР и УТФОМС от 07.08.1998г. № 182/59 ’’О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Удмуртской Республики’’.

4. Савельев В. Н. с соавт. Организация контроля качества оказания меди-цинской помощи в условиях страховой медицины. - Ижевск, 1993.

5. Кучеренко В.З. и соавт. Качество медицинской помощи (анализ и контроль) ‑ Москва, 1997.

6. Социальная гигиена (медицина) и организация здравоохранения (под ред. Лисицина Ю.П.).- М., 1998, с.488-518.

7. Комаров Ю.М. Оценка и обеспечение качества. - В кн.: Проблемы теории и практики здравоохранения в переходный период и пути их решения. (Избр. научн. труды). - М., 1999, с. 214-240.

Раздел 14 медицинское страхование населения

1. Характеристика моделЕй медицинского страхования

Страховая медицина (СМ) - это система здравоохранения, обеспечиваемая особыми страховыми фондами, предназначенными для финансирования медицинской помощи в рамках страховых программ на основе договорных взаимоотношений. В отличие от НХМ, который обеспечивает рациональное использование ресурсов в целях повышения качества медицинской помощи населению, страховая медицина создает предпосылки для увеличения ресурсов здравоохранения, т. к. привлекает к этому средства не только государства, но и предприятий, учреждений, организаций. МС - новая форма финансирования здравоохранения и социальной защиты интересов населения в сфере охраны здоровья. С позиции экономистов, страховая медицина - это сложная динамическая система товарно-рыночных отношений в здравоохранении, где представлены элементы рынка: товар  медицинские услуги, продавец (производитель товара)  покупатель (потребитель товара - медицинских услуг).

Переход от государственной системы здравоохранения, охватывающей все население страны, к страховой медицине практически не известен в мире. Известен опыт Великобритании и Италии по переходу от страховой к государственной медицине, а также скандинавских стран, где государство определяет политику здравоохранения, финансируя около 30% расходов на здравоохранение и регулируя равномерность развития отрасли по всей территории страны. Сейчас лишь страны Скандинавии, Япония, Канада, Португалия, Испания и Южная Корея (среди стран со страховой медициной) смогли обеспечить возможность получения медицинской помощи практически всем гражданам страны. В других странах охват медицинским страхованием не превышает 90% населения.

Возникает вопрос, почему в конкретных условиях для России модель медицинского страхования предпочтительна, и какой тип - социальное или частное страхование? Медицинское страхование создает фонды взаимопомощи или страховые фонды, обеспечивающие оплату лечения больных, т. е. вступает в действие принцип общественной солидарности: здоровые оплачивают лечение больных. Действует страховой принцип: заболел - выиграл, остался здоровым - проиграл. В последнем случае выигрывает страховой посредник - страховщик. Чем больше число участников страховых программ, тем выше устойчивость системы страхования, т. е. при увеличении числа застрахованных повышается степень предсказуемости расходов на медицинскую помощь. Существует два типа медицинского страхования - частное и социальное. Частное соответствует добровольному порядку участия в страховании, социальному страхованию соответствует обязательный тип страхования, регулируемый законом.

“Частное“ означает не столько коммерческий характер этого страхования, сколько ограниченную ответственность государства. В частном страховании отношения общественной солидарности выражены в значительно меньшей мере, чем при социальном страховании. Социальное страхование предполагает большую степень перераспределения страховых фондов от здоровых к больным, от богатых к бедным. Понятия "обязательное" и "добровольное" страхование неточно отражают характер отношений застрахованных. Иногда некоторые элементы частного страхования могут носить обязательный характер (например, родовспоможение в США). При частном страховании размер страхового взноса определяет объем финансирования в момент получения медицинской помощи: более дорогой страховке соответствует большой объем страхового вознаграждения. То есть, при частном страховании каждый платит за себя, при социальном - объем получаемой медицинской помощи не зависит от размера взноса застрахованного. Частное страхование может быть индивидуальным и коллективным. Страховые фонды социального страхования формируются посредством целевых взносов работодателей, а также субсидий государства. В Японии, например, общий взнос предпринимателей составляет 8,4% от фонда заработной платы, ФРГ - 12, Бельгии - 8,6, Австралии - 10,1, Франции - 19%. Взносы носят обязательный характер, как правило не взымаются с пенсионеров и лиц с низкими доходами. В большинстве перечисленных стран действует принцип “ участия в издержках “, т. е. в момент получения медицинской помощи часть ее оплачивается, в дополнение к затратам страховых фондов, самим застрахованным. Во Франции, например, пациенты доплачивают 25% стоимости амбулаторного посещения.

Взносы в фонды социального страхования представляют собой вид налога. Определение ставок взносов на обязательное страхование, ценообразование на медицинскую помощь и многие другие аспекты СМ входят в компетенцию правительственных органов, причем не только и не столько Министерства здравоохранения, сколько в первую очередь главных экономических ведомств. По степени охвата населения страхованием можно выделить два вида систем: универсальный - охватывает 95 - 100% населения (Бельгия, Франция, Греция, Австрия). Второй - неуниверсальный - исключает из страхования лиц с доходом свыше законодательно установленного уровня, т. е. богатые могут решать свои проблемы без общественной поддержки. В Германии - лица с высокими доходами предпочитают частную страховку.

Выход состоятельных лиц из системы социального страхования нарушает принцип общественной солидарности (богатые за бедных).