3. Субъекты медицинского страхования, их права, обязанности и ответственность

Страхователи: государство, предприятия, гражданин. Страховой взнос в обязательном медстраховании, его образование и размер. Обязанности и права страхователей. Страховщики - медицинские страховые организации, их структура, права, обязанности, ответственность. Медицинские учреждения, как субъекты медстрахования, их структура, права, обязанности, ответственность

Согласно Закону РФ "О медицинском страховании в Российской Федерации" различают в качестве субъектов медстрахования: гражданина РФ, страхователя, страховую медицинскую организацию (страховщика) и медицинское учреждение.

Страхователями в обязательном медицинском страховании выступают органы государственного (республиканского, краевого, областного, окружного) управления и местная (муниципальная) власть. Они страхуют неработающее население: детей, инвалидов, безработных, пенсионеров. Страховым взносом в данном случае является подушевой норматив с учетом половозрастной структуры территории.

Страхование работающего населения, наемных рабочих и служащих осуществляют предприятия, организации, учреждения всех форм собственности (госу-дарственные, муниципальные, частные, акционерные и т. п.).

Страхование своего здоровья в обязательном порядке осуществляют и лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, а также люди свободных творческих профессий.

Страховой взнос с предприятий - это доля, отчисляемая на медицинское страхование со всего фонда выплаченной заработной платы рабочих и служащих, включая доплаты, премии, т. е. фонда заработной платы, выплаченной по всем основаниям. В настоящее время установлен страховой взнос в размере 3,6% от фонда оплаты труда по всем основаниям. Расчеты и имеющийся зарубежный опыт медстрахования, а также опыт медицинского страхования в России и в первые годы Советской власти при нэпе, говорят о необходимости увеличения страхового взноса минимум до 9 - 11% от фонда зарплаты.

Закон Российской Федерации “О медицинском страховании...” не предусматривает при обязательном медицинском страховании взносов граждан. Это требует пересмотра, так как неучастие в обязательном медицинском страховании лично граждан снижает ответственность последних за состояние своего здоровья. Граждане РФ являются субъектами медицинского страхования при добровольном медицинском страховании. Страхователями при добровольном медстраховании могут выступать и предприятия. Основное требование при этой форме страхования - медицинские услуги должны предоставляться сверх программ, по которым осуществляется обязательное медицинское страхование.

Страхователь обязан вносить страховой взнос. При введении обязательного медицинского страхования он обязан заключить договор с медицинской страховой организацией на обязательное медицинское страхование. Это две важнейшие обязанности страхователя, за невыполнение которых он несет юридическую и материальную ответственность. В обязанность страхователя также входит информирование медицинских страховых организаций (страховщиков) о состоянии здоровья работающих (населения - для неработающих), принятие мер по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан. Последнее необходимо при осуществлении прав страхователя.

Права страхователя включают свободный выбор медицинской страховой организации, контроль за реализацией договоров медстрахования, уменьшение размера страхового взноса по обязательному медицинскому страхованию при стабильном уровне заболеваемости или ее снижении в течение трех лет. Последнее право призвано стимулировать страхователя, работодателя на проведение профилактических мероприятий, снижающих заболеваемость рабочих, служащих, наемных рабочих.

При добровольном страховании страхователи имеют право на возвратность части страховых взносов от медицинской страховой организации, если последнее определено договором. Страхователь имеет право привлекать средства от прибыли (доходов)на добровольное медстрахование.

Медицинская страховая организация является следующим субъектом медицинского страхования. Медицинская страховая организация (МСО) может быть любой формы собственности, юридическим лицом, то есть самостоятельно хозяйствующим субъектом с определенным уставным фондом и Уставом, зарегистрированным в определенном законодательством порядке. Свою деятельность такая организация строит на основе существующего законодательства. Обязательным условием существования МСО является ее лицензирование, определение права заниматься страховой медицинской деятельностью. Лицензирование производится органами Государственного страхового надзора раздельно на право добровольного и обязательного медицинского страхования. Таким образом, медицинская страховая организация - юридическое лицо любой формы собственности, имеющее государственную лицензию на право заниматься обязательным и (или) добровольным медицинским страхованием на основе договоров медицинского страхования со страхователями и медицинскими учреждениями и действующим на основании существующего в Российской Федерации законодательства.

МСО не являются медицинскими учреждениями и не входят в систему органов и учреждений здравоохранения. Это условие обеспечивает возможность МСО независимого контроля за полнотой и качеством предоставляемых медучреждениями медуслуг; защищать интересы пациентов в осуществлении их прав на охрану здоровья; выступать посредником между страхователем и медицинским учреждением.

МСО обязана заключить договоры по медицинскому страхованию с любыми медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным. После заключения договора МСО выдает каждому застрахованному страховой медицинский полис (страховое свидетельство), имеющий силу на всей территории России. Форма полиса утверждается Постановлением Правительства. Медицинский полис должен свидетельствовать, что данный гражданин застрахован, кем застрахован, где застрахован, в каком медучреждении ему будет оказываться помощь, в каком объеме, по какой программе.

Другой обязанностью МСО является контроль за объемом, сроками и качеством медицинской помощи в соответствии с условием договора, Эта обязанность МСО перекликается с обязанностью защищать интересы застрахованных. МСО составляет финансовые и статистические отчеты.

Следует отметить, что даже при обязательном медицинском страховании МСО подвергается определенному риску, например при резком росте заболеваемости или ввиду инфляционных процессов. Для невелирования такого риска МСО обязана создавать резервный фонд. Средства резервного фонда в конце года могут быть использованы на развитие тех медучреждений, с которыми у МСО заключены договора.

Невыполнение вышесказанных обязанностей и условий деятельности МСО могут привести к лишению ее лицензии, то есть лишение права заниматься медицинской страховой деятельностью.

Для осуществления своей деятельности МСО имеют право свободного выбора медицинских учреждений для оказания медуслуг, медпомощи, могут лишать медучреждение или врача оплаты за плохо проведенное лечение. МСО принимает участие в разработке и определении тарифов на медицинские услуги, в аккредитации медицинских учреждений. Тарифы при добровольном страховании МСО устанавливает самостоятельно, выступая в этом случае как "покупатель" медуслуг, по договоренности с медучреждением (врачом), "продавцом" медуслуг, то есть на принципах рыночной экономики.

Важнейшим правом МСО является возможность требовать лишения лицензии медицинского учреждения или врача в случае низкого качества лечения, причинения вреда здоровью застрахованного. МСО могут создавать и обеспечивать деятельность альтернативных медицинских учреждений. Эти права служат защите прав граждан - потребителей медуслуг, а также являются мерами против монополизма предоставления медицинской помощи.

МСО несут ответственность за неуплату медуслуг медицинским учреждениям. Правовая и материальная ответственность также определена законом для МСО перед застрахованным за невыполнение условий договора. Примерная структура страховой медицинской организации представлена на рис. 1 (заимствовано: Кашин В.И., Бойко А.Т., Шевченко К.И. Страховая медицина и рыночные отношения. Петрозаводск: Петрозаводский гос. ун-т, 1993. С.38).

В настоящее время, а именно в переходный период к обязательному медицинскому страхованию, роль страховщиков могут выполнять территориальные фонды обязательного медицинского страхования или их филиалы. Речь об этих фондах пойдет ниже.

			Директор
			(генеральный директор,
			председатель)
			Правление
	Страховой отдел							Страховой отдел
	по обязательному							по добровольному
	медстрахованию							медстрахованию
	Медицинский отдел							Финансово-экономический
								отдел
	Юридический отдел							Инженерно-технический отдел
	Отдел вневедомственной экспертизы							Отдел статистики

Р и с . 1. Структура страховой медицинской организации (вариант)

Система медицинского страхования не может существовать без главного субъекта - медицинского учреждения. Как субъект медицинского страхования, медицинское учреждение должно отвечать ряду требований и условий. Прежде всего это учреждения, где оказываются медицинские услуги, медицинская помощь (амбулатории, больницы, НИИ и т.д.), и которые имеют права юридического лица любых форм собственности: государственной, смешанной, муниципальной, акционерной, частной. Право юридического лица - это право самостоятельно принимать участие в правовых и экономических отношениях, неся при этом экономическую ответственность. Основным документом, определяющим такие права и ответственность, является зарегистрированный и утвержденный Устав медицинского учреждения.

Медицинские учреждения не могут участвовать в медицинском страховании, не имея лицензии. Лицензия выдается государственным органом, специально созданной комиссией (комитетом) при администрации края, области, округа. Лицензия - разрешение медицинскому учреждению на осуществление определенных видов медицинской помощи. При лицензировании фактически определяется соответствие возможностей конкретного лечебно - профилактического учреждения и требований программ обязательного и (или) добровольного медицинского страхования. После прохождения лицензирования медицинское учреждение обязано пройти аккредитацию, о чем будет сказано ниже.

Таким образом, медицинское учреждение (МУ) в системе медицинского страхования - это юридическое лицо, оказывающее медицинские услуги и имеющее лицензию. МСО не вправе заключать договора по медстрахованию с медицинскими учреждениями, не имеющими лицензии. Такое требование вынуждает медицинское учреждение повышать качество и эффективность своей деятельности.

Медицинские учреждения выполняют медицинские услуги, оказывают лечебно-профилактическую помощь по базовой территориальной программе, т.е. по гарантированному минимуму, утвержденному государственными (Федерация, область, край, округ) и муниципальными (город, район) органами власти. Медучреждения имеют право оказывать медуслуги и вне системы медицинского страхования. При добровольном страховании медуслуги могут оказываться сверх программ обязательного медицинского страхования и не в ущерб ему.

Ряд медицинских учреждений, оказывающих медпомощь, согласно существующему законодательству не входят в систему обязательного медстрахования. Их финансируют, минуя страховые медицинские фонды, непосредственно из бюджетов городов, районов, областей или республик. К таким учреждениям относятся: венерологические, онкологические, психиатрические, туберкулезные, наркологические больницы (амбулатории, поликлиники, отделения), а также служба переливания крови. Участие или неучастие сельских врачебных амбулаторий, участковых сельских больниц, фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктов в системе обязательного медицинского страхования определяет каждая территория Российской Федерации.

Медицинские учреждения несут ответственность за объем, полноту, качество предоставляемых ими медицинских услуг. Они не вправе отказывать в медицинской помощи застрахованному. В случае недостаточного, неполного лечения МСО может не возместить учреждению частично или полностью затраты на такое лечение. Медучреждение (врач) по решению суда обязано возместить ущерб, причиненный больному, по иску гражданина или МСО.

Структура медицинского учреждения, задействованного в системе медицинского страхования, практически остается традиционной (рис. 2). Однако учитывая необходимость расширения деятельности медучреждения в сферах маркетинга (при добровольном страховании), в вопросах ценообразования медуслуг, в составлении и оформлении договоров, счетов и другой юридической и финансово-экономической документации, в контроле за качеством медуслуг, в разработке и реализации предложений по интенсификации лечебно-диагностического процесса, возникает необходимость создания или усиления экономических, информационных, организационно-методических и юридических служб в управлении больницей. Состав и численность таких служб зависит от объема деятельности медучреждения.

Как отмечалось выше, в настоящее время в роли страховщика могут выступать территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ФОМС), однако это временная и не основная их роль. ФОМС - финансово-кредитное государственное учреждение, и его функции требуют особого рассмотрения.

Управление,

канцелярия,

Главный врач

Хозчасть

бухгалтерия

Приемное(ые)

Регистратура

отделение(я)

Стационар

Поликлиника

Лечебные

Лечебные

отделения

отделения

Параклинические службы

(диагностические,

реабилитационные и др.)

Р и с. 2. Структура медицинского учреждения