4. Программа обязательного медицинского страхования и механизм взаимодействия субъектов

Договорный принцип. Понятие договора, его виды, составные части.

Процедура составления договора. Программы обязательного

медстрахования - основа для договоров между субъектами медстрахования.

Определение понятия и сути программы. Состав программы. Виды и объемы

медуслуг. Экономическое обоснование программ. Расчет финансового

обеспечения программы. Подушевой взнос. Подушевой норматив. Условия

оказания медпомощи, их роль и значение. Схема формирования программ.

Закон РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" определяет основу взаимоотношений субъектов медстрахования:

"Отношения субъекта медицинского страхования регулируются настоящим Законом, Законодательством Российской Федерации и другими нормативными актами, а также условиями договоров, заключенных между субъектами медицинского страхования.

Споры по медицинскому страхованию разрешаются судами".

Основной принцип регулирования взаимоотношений между субъектами медицинского страхования - договорной. Договор - это соглашение, обязательство двух сторон друг перед другом, взятых на себя с определением правовых, экономических последствий каждой из сторон за невыполнение данных обязательств.

Договоры заключаются между:

- страхователями и страховой медицинской организацией (МСО);

- ФОМС и МСО;

- ФОМС и администрациями городов и районов (по платежам за неработающее население):

- МСО и медицинским учреждением.

В договоре между страхователями и страховой организацией МСО обязуется предоставлять застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества по программам обязательного и добровольного медицинского страхования. Договор должен определить сроки его действия, численность застрахованных, размер, сроки и порядок внесения страховых взносов, перечень медуслуг, права и обязанности сторон.

В договоре между МСО и медицинским учреждением, где медучреждение берет обязательства по оказанию медпомощи в рамках программ медицинского страхования, указываются виды медуслуг, стоимость их (тарифы) и порядок расчетов, порядок контроля за качеством медпомощи, ответственность сторон.

Если стороны нарушают договор, то их разногласия могут решаться в судебном порядке. За неуплату страховых взносов начисляются штрафы, за невыполнение медучреждением условий договора по качеству и объему медуслуг, МСО вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

Стадия составления, соглашения и подписания договоров в системе медицинского страхования - наиболее важный процесс. Каждая цифра в договоре должна быть обоснована расчетами, т.е. экономически обоснована. Спорные и неясные вопросы должны быть решены на этой стадии. Все договора в системе обязательного медицинского страхования должны быть основаны на базовой и территориальных программах обязательного медицинского страхования (ОМС).

Программа ОМС - это перечень видов, объемов лечебно-профилактической помощи, медицинских услуг и их ресурсного обеспечения, которые обязаны предоставить медицинские учреждения за счет ФОМС (медицинских страховых фондов). Для застрахованного гражданина эти медуслуги бесплатны. Базовой программой называется программа, разрабатываемая Министерством здравоохранения (МЗ) России и утвержденная правительством. Территориальные - областные, городские и районные (административных единиц в составе области) программы - утверждаются главами администрации области и местного самоуправления. Так, территориальная программа в Удмуртии утверждена постановлением Правительства УР №435 от 17 августа 1998 г. (приложение 1). Обязательное условие для программ всех уровней (ст.22 Закона): "Объем и условия оказания медицинской помощи, предусматриваемые территориальными программами, не могут быть ниже установленных в базовой программе". Этим достигается право гражданина РФ получить медицинскую помощь на всей территории России в рамках базовой программы.

Программы должны иметь научно обоснованные пропорции объемов амбулаторной и стационарной помощи в целом и по различным специальностям, иметь системный подход к организации медпомощи на территориях как единая система лечебно-профилактических учреждений, исходить из потребности в медицинской помощи населения территории.

Программа имеет как бы три взаимосвязанных раздела: сама программа, ее экономическое обоснование и условия оказания медицинской помощи.

Основной раздел программы состоит из двух частей: а) виды, объемы медуслуг; б) их ресурсное обеспечение (необходимое количество коек, врачей, затраты).

В настоящее время действует базовая программа, утвержденная приказом МЗ РФ №146 от 21 июня 1993 года "Об утверждении перечня видов медицинской помощи, профилактических, лечебно-диагностических мероприятий, входящих в базовую программу обязательного медицинского страхования различных контингентов населения Российской Федерации на 1993 год".

Данные показатели базовой программы являются расчетными и служат ориентиром для составления программ территорий с учетом особенностей уровней заболеваемости и состояния системы здравоохранения на этих территориях. Так, высокий уровень заболеваемости клещевым энцефалитом в Удмуртской Республике требует корректировки объемов медпомощи по неврологии. Города, где в основном представлена горнодобывающая промышленность, вынуждены корректировать усредненные показатели по профилю "травматология" и т.д.

Программные показатели ориентируют систему здравоохранения на интенсификацию лечебно-диагностического процесса, они ниже сложившейся фактической ресурсной обеспеченности медицинской помощи.

Следующим этапом составления территориальных программ ОМС, точнее их экономического обоснования, является определение, расчет необходимых финансовых ресурсов обеспечения установленных объемов медицинской помощи. Это возможно только на основании рассчитанной стоимости медицинских услуг. В экономическом обосновании базовой программы на 1 июля 1993 года в среднем по России стоимость составляла:

- одного посещения врача - 1512,1 рубля;

- госпитализации одного больного 64370,2 рубля.

Существуют формулы, позволяющие индексировать показатели стоимости на любой период (показатель индексации зависит от уровня инфляционных процессов, удорожания медикаментов, продуктов питания и т.д., одномоментного для всех медработников повышения зарплаты).

При расчетах необходимых ассигнований для обеспечения территориальной программы ОМС, если нет усредненных показателей стоимости медуслуг на территории, применяют расчеты МЗ РФ с индексированием показателей на определенный период.

Логично, что, определив необходимый объем медпомощи и стоимость единицы этого объема, можно рассчитать необходимые финансовые затраты. Например, на территории проживает 30 000 населения, необходимый уровень госпитализации с учетом госпитализации в областные и межрайонные больницы (центры) 23% или 230 человек на 1000, планируемое число посещений в год на 1 жителя к врачам (с учетом посещений на дому и скорой помощи) - 8,0. Отсюда число госпитализированных 30 000 х 0,23 = 6 300 человек, а посещений к врачу 30 000 х 8 = 240 000, при стоимости одного посещения на 1.01.94г. (ориентировочно) 5 000 рублей, одной госпитализации - 300 000 рублей. Затраты в этом случае в целом по территории под программу ОМС составят:

(300 000 х 6 300)+ (5 000 х 240 000) = 1,515 млрд. рублей.

Расчеты можно производить и по сумме, по смете расходов, по затратам на содержание койки, однако такие расчеты не совсем отвечают принципам оптимальности финансово-ресурсного обеспечения гарантированного объема медпомощи по программе ОМС. Очевидно, что расчеты финансовой стороны программ сложнее, чем в вышеприведенном примере.

Получение общей суммы затрат на финансирование программ ОМС необходимо для расчета подушевого взноса в ФОМС, вносимого из бюджета территории за каждого неработающего застрахованного, и выделяемого ФОМС медицинским страховым организациям по застрахованным ими жителям территории.

Подушевой взнос, (норматив) вычисляется путем отношения всех затрат по программе ОМС на число жителей территории с учетом половозрастного состава населения.

Заключительной частью любой программы ОМС является условия оказания медицинской помощи. Условия позволяют на стадии составления договоров по медицинскому страхованию между субъектами страхования решить ряд вопросов, которые в будущем могли бы вызвать споры, конфликты. Условия зависят в первую очередь от развития материально-технической базы здравоохранения на данной территории и кадровой обеспеченности. Условия прежде всего включают:

- возможность выбора врача, учреждения;

- предельное время ожидания плановой госпитализации (например, не более 1 месяца), приема специалиста (например, в случае не требующего немедленного в день обращения приема - в течение 3 дней);

- условия госпитализации (например, в палатах не более 6 человек, наличие на этаже ванной комнаты, туалета и т. д.);

- условия и нормы питания больных (например, четырехразовое питание по натуральным нормам);

- условия и порядок предоставления поста индивидуального ухода за больным (в каких случаях, при каких состояниях, как долго и т.д.);

- условия госпитализации матери с ребенком, (предоставление отдельной кровати, условия питания матери и т. д.);

- условия транспортировки больных и другие условия.

Необходимость разработки и утверждения условий обосновывается еще и тем, что пациент может получить сверх этих условий услуги, особенно сервисные (пребывание в стационаре, комфорт и т. п.), через добровольное медицинское страхование (платно).