74. Какое влияние оказала эпидемия вич-инфекции на эпидемиологию туберкулеза в обществе?

А. Харрис (А. Harries)¹

ВИЧ-инфекция значительно снижает клеточный иммунитет и в силу этого становится мощным фактором риска развития туберкулеза [1, 2]. Влияние ВИЧ-инфекции на эпидемиологические показатели туберкулеза зависит от того количества населения среди всей популяции, которые одновременно ин­фицированы как ВИЧ, так и микобактериями туберкулеза или же подвержены повышенной опасности инфицирования ими. Уже в настоящее время около 70% мирового населения, являющихся носителями этих двух инфекций, про­живают в странах Африки, расположенных к югу от Сахары [3].

Ежегодная вероятность развития активного туберкулеза у лиц, инфициро­ванных ВИЧ и микобактериями туберкулеза, колеблется от 5 до 15% в зависи­мости от степени снижения иммунитета [1]. Уже получены убедительные дока­зательства того, что ВИЧ-инфекция способствует особенно быстрому прогрес-сированию туберкулезной инфекции. Экспозиция к источнику туберкулезной инфекции приводит к более частому инфицированию возбудителями туберку­леза и затем к более быстрому развитию активного туберкулеза. Средний пе­риод времени между экспозицией и развитием активного туберкулезного про­цесса у больных с тяжелым иммунодефицитом составляет 12 нед. Эти данные были получены у больных, госпитализированных по поводу осложнения СПИДа [4].

Воздействие, оказываемое ВИЧ-инфекцией

Наиболее значительное влияние на эпидемиологические показатели туберку­леза ВИЧ-инфекция оказала в странах Африки, расположенных кюгу от Саха­ры. Однако связанные с ней изменения заметно нарастают в некоторых частях Индии, в Мьянме и в Таиланде, где велики контингенты населения, инфици­рованные как ВИЧ, так и туберкулезом. Ниже описаны многие из аспектов воз­действия ВИЧ-инфекции на показатели туберкулеза.

Технический советник Национальной программы борьбы с туберкулезом Малави, Лилон-гве (Малави).

Количество больных туберкулезом

За последние 10—15 лет количество больных туберкулезом возросло на 300—400% в странах Африки, в которых значительное распространение полу­чила ВИЧ-инфекция. Это обусловлено в основном высоким риском реактива­ции латентной туберкулезной инфекции у лиц, одновременно инфицирован­ных ВИЧ [5]. Наряду с увеличением общего количества больных туберкулезом отмечено непропорционально высокое нарастание числа больных с отрица­тельными результатами бактериоскопических исследований мазков мокроты, а также числа больных внелегочными формами туберкулеза [1].

Увеличение количества больных означает безмерное повышение нагрузки на противотуберкулезную службу. Необходимо больше персонала, особенно специалистов здравоохранения, работающих в рамках программы борьбы с ту­беркулезом, и лабораторных работников; возникает повышенная необходи­мость в лабораторном оборудовании, в противотуберкулезных препаратах, в контейнерах для сбора мокроты. Возрастает потребность в больничных кой­ках для госпитализации больных на начальном этапе лечения. Создающаяся при этом переполненность больничных палат существенно затрудняет обслу­живание больных и увеличивает опасность распространения нозокомиальных инфекций.

«Горячие точки» передачи туберкулеза

Так называемые «горячие точки» передачи туберкулезной инфекции, вспыхи­вающие при сочетании с ВИЧ-инфекцией, возникают в местах значительного скопления населения. К числу таких место относятся тюрьмы, лагеря бежен­цев, рудники, лечебные учреждения и школы. Активное выявление больных ту­беркулезом в таких учреждениях нередко может стать необходимым, так как с его помощью можно существенно сократить сроки передачи туберкулезной инфекции.

Увеличение частоты летальных исходов

Больные туберкулезом, инфицированные ВИЧ, нередко умирают во время проведения противотуберкулезной химиотерапии от причин, связанных с ВИЧ-инфекцией. Побочные реакции на противотуберкулезные препараты, особенно изменения на коже, вызванные тиоацетазоном, у таких больных раз­виваются особенно часто, что вызывает необходимость прерывать противоту­беркулезную химиотерапию и предрасполагает к летальным исходам [6]. Не должна вызывать удивление более высокая смертность как в процессе проведе­ния противотуберкулезной химиотерапии, так и после ее завершения у ВИЧ-инфицированных больных по сравнению с ВИЧ-отрицательными. В странах Африки, расположенных к югу от Сахары, приблизительно 30% ВИЧ-положи­тельных больных туберкулезом с положительными результатами бактериоско-пического исследования мокроты умирают в течение первых 12 мес после на­чала противотуберкулезной терапии. Еще 25% больных, завершивших полный курс противотуберкулезной химиотерапии, умирают на протяжении последую­щих 12 мес [1].

Высокие показатели смертности ВИЧ-инфицированных больных туберку­лезом означают значительно меньшую эффективность лечения с точки зрения затрат, которая оценивается годами жизни, сохраненными больному. Этот пока­затель значительно выше у ВИЧ-отрицательных больных туберкулезом. В эру до развития эпидемии ВИЧ-инфекции больные туберкулезом легких, не выделяв­шие микобактерии туберкулеза по данным бактериоскопического исследования мазков мокроты, рассматривались как больные с хорошим прогнозом лечения. Сведения, постепенно накапливающиеся в странах Африки, расположенных к югу от Сахары, не подтверждают этого положения. Отмечено, что исходы ту­беркулеза легких у ВИЧ-инфицированных больных с отрицательными результа­тами бактериоскопии мазков мокроты могут быть даже хуже, чем у больных, вы­деляющих микобактерии туберкулеза в значительных количествах [7].

Реактивация туберкулеза после завершения химиотерапии

Частота реактивации туберкулезного процесса у ВИЧ-инфицированных боль­ных значительно выше, чем у ВИЧ-отрицательных. (Случаями реактивации считаются ситуации, когда у больных возобновляются клинические симптомы активного туберкулеза, а в мокроте обнаруживаются микобактерии туберкуле­за методами бактериоскопии мазков или посева). Использование схем химио­терапии без включения в них рифампицина, а также перерывы в приеме проти­вотуберкулезных препаратов из-за развития побочных реакций на них ассоци­ируются с повышенным риском реактивации туберкулезного процесса [1]. К числу реактиваций относят как истинные рецидивы туберкулезного процес­са, так и его возобновление в результате реинфекции. Соотношение между ча­стотой истинных рецидивов и реактиваций туберкулеза из-за реинфекции ос­тается неизвестным.

Лекарственная устойчивость

Вспышки туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью мико-бактерий были описаны как в развитых, так и в развивающихся странах у боль­ных, инфицированных ВИЧ. Сама по себе ВИЧ-инфекция не является факто­ром, вызывающим множественную лекарственную устойчивость микобакте-рий туберкулеза, но она накапливает горючий материал для распространения этой опасности в силу того, что сокращает сроки между инфицированием и развитием выраженной формы туберкулеза.

Глобальные цели противотуберкулезного контроля

Общая цель борьбы с туберкулезом заключается в снижении смертности, бо­лезненности и передачи туберкулезной инфекции. Наиболее надежным путем достижения этих целей считается сосредоточение основного внимания на

больных с впервые выявленным туберкулезом легких, в мазках мокроты у кото­рых микобактерии туберкулеза определяются методом бактериоскопии. Ста­вится задача излечения не менее 85% выявленных больных и выявления не ме­нее 70% новых инфекционных случаев. Распространение ВИЧ-инфекции су­щественно затрудняет как излечение, так и выявление больных туберкулезом. Добиться излечения туберкулеза у 85% больных ТБ с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты практически невозможно из-за их высокой смертности, обусловленной ВИЧ-инфекцией. Добиться хотя бы 70% выявления больных также не представляется возможным, поскольку метод точного определения общего числа таких случаев (для знаменателя) пока еще не был найден. Частично это связано со значительным распространением ВИЧ-инфекции.

Значение

ВИЧ-инфекция неумолимо выявляет любое слабое место в программе борьбы с туберкулезом. Недостаточное выявление новых случаев заболевания приводит к быстрому распространению инфекции и возрастанию новых случаев заболева­ния из-за отсутствия лечения новых источников инфекции. Низкий показатель излечения, особенно в сочетании с высоким показателем безрезультатности химиотерапии, может привести к быстрому возникновению и распространению лекарственно-устойчивых штаммов микобактерий туберкулеза. Неэффективные методы эпидемического контроля способствуют быстрому и нередко массивно­му распространению туберкулеза в медицинских и в иных учреждениях. Заболе­ваемость туберкулезом в целом будет нарастать, по мере увеличения распростра­ненности ВИЧ-инфекции. Если распространенность ВИЧ-инфекции среди взрослого населения в развивающихся странах достигнет 5%, то современные технологии будут не в состоянии удержать дальнейшее увеличение заболевае­мости туберкулезом. Тем не менее стратегия DOTS способна продлить жизнь отдельных больных, предотвратить развитие лекарственной устойчивости и за­тормозить нарастание заболеваемости. Увеличение показателей заболеваемости туберкулезом происходит в результате повышенной опасности возникновения активного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных, быстрой передачи инфекции в «горячих точках» и повышенной частоты реактивации туберкулезного процес­са у таких пациентов. Можно прогнозировать, что в конечном счете показатели распространенности ВИЧ-инфекции достигнут своего плато, и тогда показатели заболеваемости туберкулезом также стабилизируются, хотя и на уровне, в не­сколько раз превышающем ее показатели в эру до эпидемии ВИЧ-инфекции. Контроль туберкулеза в регионах со значительным распространением ВИЧ-инфек­ции будет в значительной степени определяться контролем самой ВИЧ-инфекции.

Литература

1. Raviglione M.C. et al. Tuberculosis and HIV: current status in Africa. AIDS, 1997,

11: S. 115—S. 123.

2. De Cock K.M. et al. Tuberculosis and HIV infection in sub-Saharan Africa. Journal of the American Medical Association, 1992, 268:1581—1587.

3. Dye C. et al. Estimated incidence, prevalence, and mortality by country. Journal of the American Medical Association, 1999, 282:677—686.

4. Nosocomial transmission of multidrug-resistant tuberculosis among HIV-infected persons — Florida and New York, 1988—1991. Morbidity and Mortality Weekly Report, 1991, 40: 585—591.

5. Global tuberculosis control. WHO Report 2001. Geneva, World Health Organization, Communicable Diseases, 2001 (document WHO/CDS/TB/2001.287).

6. Nunn P. et al. Cutaneous hypersensitivity reactions due to thiacetazone in HIV-1 seropositive patients treated for tuberculosis. Lancet, 1991, 337:627—630.

7. Harries A.D. et al. Treatment outcome of an unselected cohort of tuberculosis patients in relation to human immunodeficiency virus serostatus in Zomba hos­pital, Malawi. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene,

1998, 92:343—347.