- •Туберкулез
- •1. Какова роль выявления случаев заболевания в борьбе с туберкулезом?1
- •2. Что считать случаем заболевания туберкулезом?1
- •3. Какова роль микроскопии мазков мокроты у больных, направляемых в лечебные учреждения?
- •4. Сколько туберкулезных микобактерий содержится в образце мокроты при положительных результатах микроскопии ее мазков?
- •5. Насколько достоверны результаты бактериоскопического исследования мазков мокроты?
- •6. Каковы основные причины ложноположительных и ложноотрицательных результатов бактериоскопии мазков мокроты?
- •7. Каковы основные последствия ложноположительных и ложноотрицательных результатов бактериоскопии мазков мокроты?
- •8. Каковы преимущества и недостатки люминесцентной микроскопии?
- •4) Мазок Культура
- •9. Какова роль культурального метода исследования в диагностике и выявлении случаев заболевания туберкулезом?1
- •10. Какова вероятность получения
- •11. Какова дополнительная эффективность повторных исследований мокроты методами бактериоскопии и посева?
- •12. Насколько достоверны результаты рентгенологического исследования органов грудной клетки?1
- •Процент ответов «да» при наличии изменений на рентгенограмме
- •0 5 10 15 20 25 30 35 Процент расхождений при ответе «да»
- •14. Как развивается туберкулез легких
- •15. Какова роль периодических массовых рентгенологических обследований населения в выявлении новых случаев туберкулеза?1
- •1966-1971 Британская Колумбия и Саскачеван
- •Положительные р бактериоскопии к
- •16. Чем отличается диагностика
- •17. Какова роль определения кожной чувствительности к туберкулину в диагностике туберкулеза?
- •18. Какова роль в настоящем и, возможно, в будущем диагностических тестов помимо бактериоскопии мазков и посева мокроты?
- •19. Как могут сотрудничать общественный и частный сектора здравоохранения в выявлении, лечении и в мониторинге случаев туберкулеза?
- •20. Каковы основные этапы в разработке противотуберкулезной химиотерапии?
- •21. Как действует противотуберкулезная терапия?
- •22. Какова роль факторов
- •23. Что является лечебным эффектом
- •24. Что является целью начальной интенсивной фазы двухфазовой химиотерапии?
- •25. Какие стандартные схемы
- •26. Что представляют собой диагностические категории и в чем состоит их рациональность?
- •27. Что такое прерывистая
- •28. Каковы дозировки препаратов при ежедневной и прерывистой схемах химиотерапии?
- •29. Что является основанием для
- •30. Какова оптимальная продолжительность химиотерапии?1
- •31. Каковы наиболее обычные
- •33. В какой степени ведение больных
- •34. Каковы особенности химиотерапии туберкулеза у беременных, пациентов с заболеваниями печени или почек?
- •35. Каковы особенности химиотерапии туберкулеза у пациентов, инфицированных вич?
- •37. Как часто пациенты прекращают химиотерапию преждевременно?
- •38. Каковы преимущества
- •39. Почему химиотерапия бывает неэффективной и что можно предпринять, чтобы избежать неудовлетворительных результатов лечения?1
- •40. Каковы достоинства и недостатки комбинированных лекарственных (противотуберкулезных) препаратов с фиксированными дозами?
- •42. Почему необходимы особые
- •43. В чем состоит различие между типами лекарственной устойчивости?1
- •44. Что представляет собой феномен «падение и подъем» и в чем состоит механизм «последовательных схем»?1
- •45. Какое количество устойчивых к лекарственным препаратам туберкулезных микобактерий можно обнаружить в мокроте пациентов, которые никогда ранее не получали противотуберкулезную химиотерапию?1
- •6 Исследования с рифампицином требовали гораздо большего числа бактерий и указывали на более редкое развитие спонтанной устойчивости.
- •46. Что служит причинами появления лекарственной устойчивости при туберкулезе?
- •47. Как можно предотвратить появление лекарственной устойчивости?
- •Как можно предотвратить появление лекарственной устойчивости?
- •48. Насколько достоверны тесты по определению лекарственной чувствительности?1
- •49. Каковы возможные последствия неправильного определения чувствительности возбудителя к противотуберкулезным препаратам?1
- •50. Какие имеются резервные схемы химиотерапии и каково их место в программах борьбы с туберкулезом?1
- •Повторное лечение по резервным схемам. Необходимость дополнительного персонала и средств
- •51. Какова роль химиотерапии латентной туберкулезной инфекции в программе борьбы с туберкулезом?
- •52. Каково эпидемиологическое
- •53. Что представляет собой медицинское, социальное и экономическое бремя, связанное с туберкулезом?
- •2020 (Основной сценарий) Болезнь или травма
- •54. Что является глобальными целями борьбы с туберкулезом и что служит основой для их достижения?
- •55. Что такое dots?
- •56. Является ли стратегия dots экономически эффективной?
- •57. Как осуществлять мониторинг химиотерапии?1
- •58. Насколько эффективно лечение туберкулеза и что необходимо в будущем?1
- •59. Препятствует ли первичная
- •60. Что является ключевыми факторами излечения?
- •61. Как влияет прекращение лечения (перерыв химиотерапии) на его эффективность?1
- •62. Какое значение имеет последующее наблюдение и какова частота рецидивов после завершения химиотерапии?1
- •63. Почему необходима система учета и отчетности и какая система рекомендована?
- •64. Когда следует госпитализировать больных туберкулезом и какую опасность заражения окружающих они представляют во время лечения?4
- •65.Что представляет собой
- •66. Где обычно распространяется туберкулез и как можно снизить его распространение?
- •67. Каковы принципы проведения контролируемого клинического исследования и требования к нему?1
- •68. Что представляет собой молекулярная эпидемиология и какова ее роль в борьбе с туберкулезом?
- •69. Возможно ли держать туберкулез под контролем?1
- •30% Не проходили лечения
- •70. Способно ли эффективное выявление и лечение случаев туберкулеза предотвратить и снизить частоту лекарственной устойчивости в обществе?
- •71. Что служит показателями эффективности программы борьбы с туберкулезом?
- •72. Каковы примеры эффективных программ борьбы с туберкулезом?
- •73. Что является относительными
- •74. Какое влияние оказала эпидемия вич-инфекции на эпидемиологию туберкулеза в обществе?
- •75. Как можно продвигать и поддерживать службы борьбы с туберкулезом?
- •Качество печати соответствует качеству предоставленных диапозитивов
6. Каковы основные причины ложноположительных и ложноотрицательных результатов бактериоскопии мазков мокроты?
К. Томен (K. Toman)
Ложноположительные результаты
Кислотоустойчивые частицы, не являющиеся туберкулезными бактериями
Иногда в образце мокроты или в мазке могут содержаться частицы, не являющиеся туберкулезными микобактериями, но обладающие кислотоустойчиво-стью. При окраске по Цилю-Нильсену они окрашиваются карболовым фуксином в красный цвет и не обесцвечиваются при последующей обработке солянокислым спиртом. Эти элементы, окрашенные в красный цвет, иногда могут быть похожи на туберкулезные бактерии. Такими элементами могут быть частички пищи (например, кусочки воска или жира), преципитаты, другие микроорганизмы, неорганические частицы, а также артефакты [1—6].
Частицы пищи. Чтобы устранить эту причину ложноположительных результатов, больной перед сбором мокроты должен прополоскать рот чистой водой и почистить зубы (без использования зубной пасты или дезинфектантов). Еще лучше, если больной соберет мокроту на анализ до завтрака.
Преципитаты краски. Хотя эти элементы очень просто дифференцировать от кислотоустойчивых бактерий, иногда они могут затруднять учет результатов, а у неопытных работников — даже служить причиной ошибочного заключения. Преципитаты могут быть легко удалены из раствора красителя путем его фильтрования. Однако для предупреждения ошибок лучше использовать свежеприготовленные растворы красителей и разводить их в чистой посуде.
Кислотоустойчивые бактерии из окружающей среды. Эти микроорганизмы встречаются в почве и в воде и иногда могут попадать в образец мокроты или на мазок в процессе его приготовления. Предупредить такие ошибки можно, используя дистиллированную или кипяченую воду, которую необходимо хранить в абсолютно чистых емкостях.
Нетуберкулезные микобактерии и нокардии. Эти микроорганизмы иногда обнаруживаются в мокроте. Если они являются причиной поражения легких, они присутствуют в мокроте в больших количествах.
Споры Bacillus subtilis. Они обнаруживаются очень редко, имеют овальную форму и по размерам больше, чем туберкулезные бактерии.
Дрожжи. Дрожжи могут приобретать слабую красную окраску. После фиксации в пламени они могут разрываться, образуя гранулы.
Волокна и пыльца растений. Различные волокна, в том числе волокна шерсти, хлопка, фильтровальной бумаги и бамбука, обычно обнаруживаются поодиночке, чаще всего — только в одном поле зрения. Пыльца некоторых хвойных растений обнаруживается в мазках мокроты очень редко и имеет вид коротких кок-ковидных палочек.
Царапины на предметном стекле. В таких царапинах иногда может оставаться краска, что вводит в заблуждение начинающих лабораторных работников. Царапины обычно длиннее, чем кислотоустойчивые бактерии, располагаются параллельно и имеют волнообразную форму. Их легко дифференцировать от бактерий, так как они располагаются в препарате глубоко (на поверхности стекла ниже уровня мазка) и исчезают из поля зрения, когда клеточные элементы (например, лейкоциты) оказываются в фокусе объектива.
Контаминация препарата в результате переноса бактерий с одного мазка на другой
Может случиться, что кислотоустойчивые микобактерии будут случайно перенесены с «положительного» мазка на препарат, в котором они изначально отсутствовали. Обычно это происходит при совместной обработке (окраска или обесцвечивание) нескольких предметных стекол в одной емкости. Предупредить такую ошибку можно, работая на раковине с каждым слайдом отдельно. Контаминация также может быть связана с неправильным прожиганием проволочной петли, используемой для приготовления мазков. Такое загрязнение можно предупредить, используя для приготовления мазков специальные и одноразовые деревянные палочки .
Кислотоустойчивые бактерии могут также попасть в препарат случайно со стеклянной палочки или из капельницы, которыми на поверхность мазка наносят каплю иммерсионного масла, если перед этим данной палочкой или капельницей прикоснулись к поверхности «положительного» мазка. То же самое может произойти, если иммерсионный объектив касается поверхности «положительного» мазка или фильтровальная бумага используется повторно для снятия масла с нескольких предметных стекол. Поэтому кончик капельницы не должен касаться поверхности мазка, а иммерсионное масло должно свободно растекаться по поверхности предметного стекла. По этой же причине иммерсионный объектив никогда не должен прикасаться к покровному стеклу. До того как приступить к микроскопии нового препарата, следует вытереть объектив кусочком специальной салфетки для вытирания объективов или кусочком чистой хлопковой ткани. Фильтровальная бумага вообще не должна использоваться, в крайнем случае ее можно использовать только для одного предметного стекла. Сами же предметные стекла для исследования мазков на КУМ следует использовать только однократно: предметные стекла, использованные для бактериоскопического выявления кислотоустойчивых бактерий, нельзя применять повторно.
Ложноотрицательные результаты
Чаще всего ложноотрицательные результаты [1—6] объясняются погрешностями в процессе приготовления, окраски или микроскопии мазков. Правильная методика сбора мокроты и выбора комочков материала для исследования имеет существенное значение в предупреждении ложноотрицательных результатов; этому вопросу следует уделять особое внимание. Плохое качество самой мокроты служит наиболее частой причиной отрицательных результатов исследования мазков у бациллярных больных. Ниже описаны наиболее типичные причины ложноотрицательных ответов.
Неправильный сбор мокроты
Иногда больному не разъясняют, что представляет собой мокрота и как правильно следует ее собирать. Нужно обязательно рассказать больному, что слюна и отделяемое из носоглотки непригодны для бактериоскопии. Больных следует подбадривать и предоставлять им достаточно времени, чтобы они могли собрать бронхиальную мокроту «из глубины грудной клетки». Им надо предложить сделать несколько глубоких вдохов и откашляться как можно глубже.
Если и при повторных попытках больной не смог правильно собрать мокроту, нужно прикоснуться тампоном к внутренней поверхности надгортанника или к стенке трахеи, что провоцирует кашель с выделением мокроты. Другими методами, провоцирующими отхождение мокроты, являются вдыхание аэрозолей и назначение бета-блокаторов. Прибегают также к исследованию содержимого желудка, а у некоторых больных — к бронхоскопии. Ингаляции теплого гипертонического (3%) солевого раствора через аэрозольный ингалятор способствуют отхождению достаточного количества мокроты [7]. Образцы мокроты, собранной ранним утром, содержат КУМ чаще, чем мокрота, собранная в дневное время. Если необходимо собрать именно утреннюю мокроту, то пациенту дают соответствующий контейнер для сбора в него именно самой первой утренней порции, полученной до завтрака.
Неправильное хранение образцов мокроты и окрашенных мазков
Окрашенные мазки могут утратить свое свойство удерживать краситель в результате воздействия на них прямого солнечного света, другого излучения (например, ультрафиолетовые лучи), чрезмерно высокой температуры, а также при длительном (более недели) их хранении в жарком и влажном месте [8]. Однако даже после месяца хранения собранных образцов мокроты в условиях тропического климата частота обнаружения в них КУМ почти не меняется. Тем не менее все сданные образцы мокроты должны быть исследованы.
Мазки, окрашенные флюоресцентными красителями, при хранении утрачивают флюоресценцию.
Неправильный выбор комочков мокроты для приготовления мазков
Туберкулезные бактерии легче обнаружить, если исследовать содержащиеся в мокроте небольшие комочки зеленовато-серого или желтоватого цвета, имеющие более густую консистенцию (так называемые чечевичные зерна). Такие комочки обычно представляют собой участки казеозного некроза, отторгающегося из легочных каверн. Если мокроту предварительно не обрабатывают по специальной методике концентрирования, в том числе и центрифугирования, то такие комочки следует осторожно отделить от остальной мокроты и перенести на предметное стекло. Обнаружить такие комочки легче, если просматривать мокроту на темном фоне.
Неправильное приготовление или окраска мазков
Ложноотрицательные результаты могут быть также получены, если:
для приготовления препарата было взято слишком мало материала, из-за чего получился слишком тонкий мазок;
приготовлен слишком толстый мазок, который не пропускает достаточно света;
препарат был перегрет во время фиксации мазка;
мазок был недостаточно фиксирован, в результате чего часть материала была смыта при промывке препарата;
время окраски карболовым фуксином было недостаточным или мазок был перекрашен в результате закипания красителя;
дополнительное окрашивание фона было чрезмерно интенсивным, из-за чего кислотоустойчивые бактерии стали плохо различимы.
Неправильное исследование мазка
Если исследование мазка проводится «хаотично» или недостаточно тщательно, то будет просмотрено слишком мало полей зрения. Иногда лабораторный работник не может обнаружить окрашенные в красный цвет кислотоустойчивые бактерии из-за имеющегося у него нарушения цветоощущения или других расстройств зрения.
Другие причины неправильных результатов Административные ошибки
Неправильные результаты иногда могут быть получены в связи с административными ошибками. К их числу относятся:
«неправильная идентификация больных», неточное написание фамилий, ошибки при маркировании образцов или мазков мокроты;
ошибки при маркировании контейнеров (например, при нанесении идентификации на крышку контейнера, а не на сам слайд);
технические ошибки при записи или передаче результатов исследования.
Ошибки при учете результатов
Ошибки лабораторных работников, обусловленные преимущественно физическими или психологическими причинами, имеют место практически во всех диагностических лабораториях. Природа этого явления, иногда обозначаемого термином «человеческий фактор», в значительной степени остается неразгаданной. Тем не менее в некоторых случаях величину этого явления можно измерить. «Масштаб» и частота ошибок (как гипер-, так и гиподиа-гностики) варьируются у разных людей, а также у одного человека в разное время.
При неоднократном изучении частоты расхождения результатов исследования одних и тех же препаратов разными людьми было показано, что несовпадение результатов бактериоскопии мазков отмечается значительно реже, чем результатов других исследований. Примером может служить трактовка рентгенологических исследований органов грудной клетки (см. главу 5 «Насколько достоверны результаты бактериоскопического исследования мазков мокроты?» и главу 12 «Насколько достоверны результаты рентгенологического исследования органов грудной клетки?»).
Многие ошибки, возникающие при учете результатов бактериоскопии мазков мокроты, можно предупредить, если провести правильное обучение лабораторных работников и убедить их сообщать в своем ответе только то, что они в действительности видят, а не то, что они предполагают обнаружить. Отклонения в диагностике как в сторону утяжеления, так и в сторону эффекта терапии у леченых больных — хорошо известная диагностическая ошибка. Однако ошибочные результаты бактериоскопического исследования мокроты из-за технических погрешностей (вследствие неправильного сбора мокроты или из-за нарушения методики приготовления препаратов) отмечаются значительно чаще, чем вследствие неправильного учета результатов бактериоскопии.
Литература
Kubica G.P., Dye W.E. Laboratory methodsfor clinical andpublic health mycobacte-riology. Atlanta, GA, United States Communicable Disease Center, Public Health Service, 1967 (Public Health Service Publication, No. 1547).
Smithwick R.W. Laboratory manual for acid-fast microscopy. Atlanta, GA, United States Department of Health, Education and Welfare, Public Health Service, 1976.
David H.L. Bacteriology of the mycobacterioses. Atlanta, GA, United States Department of Health, Education and Welfare, Public Health Service, 1976.
Takahashi S. Handbook of direct smear examination of sputum for tubercle bacillus. Tokyo, South-East Asian Medical Information Centre, 1975.
Technical guide: sputum examination for tuberculosis by direct microscopy in low-income countries, 5th ed. Paris, International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, 2000.
Weyer K. et al. Laboratory services in tuberculosis control. Part II: microscopy. Geneva, World Health Organization, 1998 (document WHO/TB/98.258).
American Thoracic Society and Centers for Disease Control and Prevention. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2000, 161:1376—1395.
Van Deun A. et al. Reproducibility of sputum smear examination for acid-fast bacilli. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 1999, 3:823—829.