43. В чем состоит различие между типами лекарственной устойчивости?1

М. Эспинал (M. Espinal)²

Первичной устойчивостью называют устойчивость инфекции у больного, ко­торый заразился туберкулезными микобактериями от другого больного, у ко­торого возбудители уже приобрели устойчивость к противотуберкулезным препаратам вследствие несоответствующей химиотерапии. Таким образом, больной с первичной устойчивостью к какому-либо антибактериальному пре­парату никогда ранее не принимал этого средства, однако лечение этим препа­ратом получал тот человек, от которого заразился данный больной. Приобре­тенная лекарственная устойчивость возникает в тех случаях, когда пациент уже подвергался воздействию одного-единственного препарата. Причинами подобного нарушения могут стать несовершенство мер по контролю за регу­лярностью лечения, избирательный прием препаратов, нерегулярность в обес­печении противотуберкулезными препаратами, плохое качество самих ле­карств, неправильное их назначение и в редких случаях — нарушение абсорбции препаратов. В результате подобных факторов микроорганизмы, чув­ствительные к препаратам, подавляются, а размножение устойчивых микро­организмов продолжается.

При изучении частоты первичной устойчивости, так же как и в клинических исследованиях, очень непросто установить, является ли данная лекарственная устойчивость первичной, поскольку сами больные могут не знать или отрицать проведенную ранее противотуберкулезную химиотерапию. Поэтому правиль­нее употреблять выражение «лекарственная устойчивость у вновь выявленного больного». Оно означает присутствие устойчивых штаммов микобактерий ту­беркулеза у пациента, который никогда ранее не получал противотуберкулез­ные препараты или же принимал их менее 1 мес.

Термин «приобретенная лекарственная устойчивость» означает, что паци­ент изначально имел чувствительные к противотуберкулезным препаратам штаммы возбудителя, но в процессе химиотерапии они приобрели устойчи­вость к ним. Практические наблюдения показали, что в большинстве регионов мира со значительным распространением туберкулеза не удается получить до­стоверных сведений о лекарственной чувствительности перед началом тера­пии. Кроме того, на основании данных эпидемиологических исследований

можно полагать, что большинство ранее лечившихся больных с признаками лекарственной устойчивости уже изначально имели первичную лекарствен­ную устойчивость [1]. Таким образом, если отсутствуют сведения о результатах определения лекарственной чувствительности у ранее лечившегося больного, то это состояние следует обозначать просто как «лекарственная устойчивость у ранее леченного больного».

Термин «естественная» лекарственная устойчивость относится к диким штаммам, обладающим устойчивостью к какому-либо препарату, с которым данный штамм никогда ранее не встречался, т. е. ни сам пациент, ни источник инфекции не принимал данный препарат в прошлом. Подобный тип лекар­ственной устойчивости не имеет большого практического значения. Дикие штаммы весьма редко обладают значительной естественной устойчивостью, чтобы это отразилось на результатах стандартной химиотерапии. Исключением в данном случае является тиоацетазон, естественная устойчивость к которому весьма распространена в некоторых регионах [2]. Естественная устойчивость к пиразинамиду также весьма характерна для микобактерий туберкулеза бычь­его типа (Mycobacterium bovis) [3].

Литература

1. Frieden T.R. et al. The emergence of drug-resistant tuberculosis in New York City. New England Journal of Medicine, 1993, 328:521—526.

2. Thomas K.L. et al. Identification of tubercle bacilli from Indian patients with pul­monary tuberculosis. Bulletin ofthe World Health Organization, 1961, 25:747—758.

3. Zhang Y. et al. Role of acid pH and deficient efflux of pyrazionic acid in unique sus­ceptibility of Mycobacterium tuberculosis to pyrazinamide. Journal of Bacteriology, 1999, 181: 2044—2049.