46. Что служит причинами появления лекарственной устойчивости при туберкулезе?

М. Эспинал (M. Espinal)¹, Т. Фриден (T. Frieden)²

Лекарственная устойчивость при туберкулезе — это проблема, созданная людь­ми. Именно человеческие ошибки стали принципиальным фактором воспро­изведения штаммов микобактерий туберкулеза, устойчивых к противотуберку­лезным препаратам [ 1, 2]. Эта устойчивость является результатом спонтанных независимых мутаций хромосом, и схемы химиотерапии, включающие не­сколько лекарственных средств, могут ее предотвратить [3]. Развитие лекар­ственной устойчивости почти всегда становится следствием неадекватной химиотерапии, причинами которой могут быть ошибки медиков (факторы, связанные собственно с терапией), недостаточное обеспечение противотубер­кулезными препаратами (факторы, связанные с управлением) и чаще всего не­достатки программы борьбы с туберкулезом в области контроля за аккуратнос­тью приема больным препаратов [4—7].

Самая распространенная причина развития лекарственной устойчивости — это, несомненно, отсутствие хорошо организованной системы эффективного лечения (национальной программы борьбы с туберкулезом) и, прежде всего, недостаточность в осуществлении эффективной химиотерапии под непосред­ственным наблюдением. Помимо этого возможны ошибки из-за назначения неадекватной схемы химиотерапии [8, 9], когда в случаях неудач предшество­вавшего лечения присоединяют один, пусть и высокоэффективный, препарат, проводя тем самым монотерапию. Ошибки в управлении заключаются в недо­статочной доступности стандартных терапевтических схем. К их числу относят­ся трудности, испытываемые бедными пациентами в получении всех необходи­мых им медикаментов, недостатки в хранении противотуберкулезных средств, а также использование препаратов или их комбинаций с непроверенной био­доступностью.

Основной принцип борьбы с туберкулезом состоит в том, что система здра­воохранения, а не сам пациент несет ответственность за достоверное и полно­ценно завершенное лечение каждого пациента, начавшего проходить химио-

Специалист по здравоохранению Отдела инфекционных болезней Всемирной организа­ции здравоохранения, Женева (Швейцария).

Специалист по здравоохранению Отдела борьбы с туберкулезом Регионального бюро ВОЗ для Юго-Восточной Азии, Нью-Дели (Индия).

терапию. Этическим и прагматическим аргументом в пользу подобной пози­ции служит то обстоятельство, что борьба с туберкулезом в целом и предупреж­дение лекарственной устойчивости в частности являются благом для народа. Предупреждение распространения туберкулеза и прежде всего лекарствен­но-устойчивого туберкулеза — это не только преимущество для отдельной лич­ности (излечение его заболевания), но и для всего общества в целом. Таким об­разом, Программы борьбы с туберкулезом должны признать, что химиотерапия под самоконтролем пациента непредсказуема, а контроль за приемом препара­тов доступен и приемлем для пациента. Это, а также подотчетность системе здравоохранения должны обеспечить уверенность в излечении (см. главу 38 «Каковы преимущества непосредственного наблюдения за проведением хи­миотерапии?»). Таким образом, если развитие лекарственной устойчивости у пациента произошло из-за неправильного приема препаратов — это юридиче­ская и этическая вина системы здравоохранения, которая ответственна за не­эффективность организации лечения, включая непосредственное наблюдение за проведением химиотерапии. Тогда высокая частота лекарственной устойчи­вости точно представляется признаком плохой организации этой программы в прошлом.

Если у пациента развилась приобретенная лекарственная устойчивость к одному из противотуберкулезных препаратов, то при плохом лечении имеет­ся повышенная вероятность дальнейшего нарастания устойчивости. Таким об­разом, штаммы микобактерий последовательно приобретают устойчивость и к другим препаратам, т. е. к появлению множественной лекарственной устой­чивости (как минимум устойчивость к изониазиду и рифампицину).

Лучший путь предотвратить лекарственную устойчивость сводится к прове­дению эффективной схемы краткосрочной химиотерапии препаратами перво­го ряда под непосредственным наблюдением у всех вновь выявленных больных туберкулезом. Это должно быть осуществлено в рамках правильно структури­рованной программы борьбы с туберкулезом.

Литература

1. Crofton J. Possible causes of the failure of the treatment of pulmonary tuberculosis; how to avoid them. Bulletin of the International Union Against Tuberculosis, 1980,

55:93—101.

2. Mahmoudi A, Iseman MD. Pitfalls in the care of patients with tuberculosis. Common errors and their association with the acquisition of drug resistance. Journal ofthe American Medical Association, 1993, 270:65—68.

3. Cohn M.L., Middlebrook G., Russell W.F. Jr. Combined drug treatment of tuber­culosis. I. Prevention of emergence of mutant populations of tubercle bacilli resist­ant to both streptomycin and isoniazid in vitro. Journal of Clinical Investigation,

1959, 38:1349—1355.

4. Barnes P.F. The influence of epidemiologic factors on drug resistance rates in tuber- culosis. American Review of Respiratory Disease, 1987, 136:325—328.

5. Crofton J. et al. Guidelines for the management of drug-resistant tuberculosis. Geneva, World Health Organization, 1997 (document WHO/TB/96.210).

6. Sumartojo E. When tuberculosis treatment fails. A social behavioral account of patient adherence. American Review of Respiratory Disease, 1993, 147:1311—1320.

7. Pablos-Mendez A. et al. Nonadherence in tuberculosis treatment: predictors and conse quences in New York City. American Journal of Medicine, 1997, 102:164—170.

8. Uplekar M., Pathania V., Raviglione M. Private practitioners and public health: weak links in tuberculosis control. Lancet, 2001; 358:912—916.

9. Uplekar M., Pathania V., Raviglione M. Involving private practitioners in tuberculo­sis control: issues, interventions and emerging policy framework. Geneva, World Health Organization, 2001 (document WHO/CDS/TB/2001.285).