63. Почему необходима система учета и отчетности и какая система рекомендована?

Д. Махер (D. Maher)¹,

М. Равильоне (M. Raviglione)²

Система учета (регистрация больных) и отчетности применяется для системати­ческой оценки процесса заболевания и результатов лечения, а также функциони­рования программы в целом. Эта система должна также помогать в идентифи­кации проблем, которые следует решать [1, 2]. Фундаментальным принципом эффективной программы борьбы с туберкулезом является ее ответственность за мониторинг и отчетность о результатах лечения каждого больного, начавшего принимать химиотерапию. Не допускаются никакие исключения типа — «не ус­тановлено». Специализированные учреждения и отдельные врачи прекрасно знают, что значительное большинство больных, приступивших к лечению, вы­здоравливают, но при системном анализе выясняется, что лишь меньшинство пациентов — нередко всего лишь незначительное меньшинство — действительно завершают лечение в полном объеме [3].

Какова рекомендуемая система учета?

Рекомендуемая система учета предусматривает составление и ведение сле­дующих документов:

• регистр лаборатории, проводящей бактериологические исследования на туберкулез, с указаниями даты и результатов исследования мазков мокро­ты у каждого пациента;

• лечебная карта на каждого больного с подробными сведениями о регу­лярности приема препаратов и результатах последующих исследований мокроты;

• регистр больных туберкулезом, в который внесены сведения о каждом пациенте, а также о мониторинге с индивидуальной или коллективной оценкой динамики процесса [1, 4]. (В некоторых странах регистрируют только пациентов, начавших лечение).

Специалист по здравоохранению Департамента «Остановить туберкулез» Всемирной ор­ганизации здравоохранения, Женева (Швейцария).

Координатор Стратегии борьбы с туберкулезом и проведение мероприятий Департамента «Остановить туберкулез» Всемирной организации здравоохранения, Женева (Швейцария).

Регистр лаборатории

Технический работник лаборатории фиксирует сведения о пациенте в регистре (журнале) лабораторных исследований, где каждому пациенту присваивается идентификационный номер. Результаты бактериологических исследований за­тем сообщаются в общие лечебные отделения, где пациент регистрируется для проведения терапии. Данные лабораторного журнала и рутинные клинические записи позволяют установить долю амбулаторных пациентов (посетивших ле­чебные учреждения по любому поводу) и долю пациентов, отобранных для по­следующей диагностики и мониторинга в связи с положительными результата­ми бактериоскопического исследования мазков мокроты.

Лечебная карта больного

Лечебная карта заводится на каждого больного с установленным диагнозом туберкулеза (ТБ с положительными результатами бактериоскопии мазков мо­кроты, ТБ с отрицательными результатами бактериоскопии мазков мокроты и внелегочный). В карте фиксируются основные эпидемиологические сведе­ния о больном (пол, возраст и др.), клиническая информация (особенности пациента, категория лечения, результаты бактериологических исследований, масса тела), а также назначенная химиотерапия. В каждой карте должны быть сведения о месте проживания пациента и о наблюдающем за ним лечебном центре. Эти данные полезны в случае нарушения пациентом режима лечения. Лечебная карта помогает работникам здравоохранения учитывать назначен­ное лечение и следить за результатами последующих исследований мокроты. На протяжении фазы продолжения химиотерапии и в конце курса лечения больной еще раз проходит бактериоскопическое исследование мазков мокро­ты. Отрицательные результаты этого исследования позволяют считать паци­ента излеченным. В лечебной карте также фиксируются сведения о динамике массы тела пациента.

Регистр больных туберкулезом

Ответственный сотрудник службы здравоохранения, контролирующий каждый административный округ или учреждение, использует туберкулезный регистр для мониторинга процесса лечения и его результатов в отношении всех пациен­тов данного округа. Это обеспечивает быструю и непрерывную обратную связь по выполнению программы с исполнителями на местах. Внесенные в регистр сведения об адресах пациентов и лечебных центров облегчают прослеживание пациентов, прервавших химиотерапию.

Что такое когортный анализ?

Когортный анализ заключается в систематической оценке и отчете о стандарт­ных результатах лечения. Когорта больных туберкулезом состоит из больных, зарегистрированных в течение определенного периода, обычно одного кварта-

ПОЧЕМУ НЕОБХОДИМА СИСТЕМА УЧЕТА И ОТЧЕТНОСТИ И КАКАЯ СИСТЕМА РЕКОМЕНДОВАНА?

ла в году (т. е. с 1 января до 31 марта; с 1 апреля до 30 июня; с 1 июля до 30 сен­тября и с 1 октября до 31 декабря). Больные с положительными результатами бактериоскопического исследования мазков мокроты (источники инфекции с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты) формируют особую когорту, отделенную от когорты больных ТБ с отрицательными резуль­татами бактериоскопии мазков мокроты и больных внелегочным туберкулезом. Стандартные результаты лечения больных туберкулезом легких с положитель­ными результатами бактериоскопии мазков мокроты могут квалифицировать­ся следующим образом: излечение, завершение химиотерапии в полном объ­еме, неудача лечения, смерть, перерыв химиотерапии (или прекращение), а также переезд больного. Системная оценка излечения представляется невоз­можной у больных туберкулезом легких с отрицательными результатами бакте­риоскопии мазков мокроты и у больных внелегочным туберкулезом, потому что показателями излечения являются результаты бактериоскопии мазков мок­роты. Соответственно в отношении этих больных применяются следующие критерии исходов лечения: завершение химиотерапии, смерть, безуспешность лечения, его прекращение и переезд больного. Вновь выявленные и лечившие­ся ранее больные формируют разные когорты.

Когортный анализ является ключевым средством оценки эффективности борьбы с туберкулезом в любом районе. Он делает возможным идентификацию проблем, благодаря чему в рамках программы могут быть предприняты дей­ствия, способствующие ее успешному выполнению. Ежеквартальные отчеты о выявлении больных быстро указывают на низкое качество диагностики, что позволяет своевременно предпринять практические меры по ее улучшению. Важное значение имеют ежеквартальные отчеты о частоте абациллирования мокроты у больных туберкулезом легких, а также квартальные и годовые пока­затели успешного лечения (доля излеченных больных и полностью завершив­ших курс химиотерапии). Эти сведения позволяют любому руководителю сред­него или высшего уровня быстро ориентироваться в конкретных достижениях и проблемах, требующих действий. Примерами подобных проблем являются: низкий показатель излечения, высокий показатель безуспешности химиотера­пии, более высокая, чем ожидалось, доля больных туберкулезом легких с отри­цательными результатами бактериоскопии мазков мокроты или внелегочным туберкулезом, а также число вновь выявленных больных, оказавшееся ниже ожидаемого.

Система учета и отчетности нацелена на индивидуализированное наблюде­ние, помогает больным с неудовлетворительными результатами лечения. Она также дает быструю и обобщенную оценку организационной работы каждого учреждения, округа, региона или страны. Эта система подотчетна; присущий ей внутренний и внешний перекрестный контроль затрудняет введение ложной информации и легко выявляет ее. Примером этого может служить регистраци­онный номер пациента, появляющийся в лабораторном регистре и повторяю­щийся как в лечебной карте, так и в регистре больных туберкулезом. Эти три записи, обычно содержащиеся в разных лечебных учреждениях, делают логиче­ски невозможными включение ошибочных или ложных сведений, поскольку лабораторный регистр и регистр больных туберкулезом могут содержать сотни и даже тысячи записей.

Какие рекомендуются отчеты и система мониторинга?

Мониторинг результатов лечения при когортном анализе проводится пример­но через 3 месяца после того, как все пациенты данной когорты завершили на­значенный им курс химиотерапии. Специалист противотуберкулезной службы должен проводить когортный анализ результатов лечения каждый квартал, а также в конце каждого года. Квартальные отчеты по результатам лечения пе­ресылаются в ответственное учреждение промежуточного уровня (например, район). Специалист на этом уровне контролирует отчеты с мест в отношении их полноты, точности и последовательности, он объединяет эти районные от­четы, охватывающие сведения обо всех больных данного района, и пересылает объединенный отчет в центральный орган национальной программы борьбы с туберкулезом. В рамках национальной программы собираются результаты ко-гортного анализа в отношении всех больных туберкулезом в стране. Всемирная организация здравоохранения собирает и публикует краткие отчеты, ежегод­ные сводки данных, а по некоторым регионам — ежеквартальные [5, 6].

Литература

1. Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes, 3rd ed. Geneva, World Health Organization, 2003 (WHO/CDS/TB/2003.313).

2. What is DOTS? A guide to understanding the WHO-recommended TB control strategy known as DOTS. Geneva, World Health Organization, 1999 (document

WHO/CDS/CPC/TB/99.270).

3. Brudney K, Dobkin J. Resurgent tuberculosis in New York City. Human immunod­eficiency virus, homelessness, and the decline of tuberculosis control programs. American Review of Respiratory Disease, 1991, 144:745—749.

4. Enarson D et al. Management of tuberculosis: a guide for low income countries, 5th ed. Paris, International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, 2000.

5. Raviglione MC et al. Assessment of worldwide tuberculosis control. Lancet, 1997,

350: 624—629.

6. Global tuberculosis control. WHO Report 2001. Geneva, World Health Organization, 2001 (document WHO/CDS/TB/2001.287).