14. Как развивается туберкулез легких

и как он может быть выявлен на раннем этапе?

К. Томен (K. Toman)

На основании имеющейся клинической и эпидемиологической информации вполне обоснованно значительное внимание всегда уделялось ранней диагнос­тике туберкулеза легких. Однако даже в этом простом вопросе до сих пор име­ются определенные противоречия. Считается, что для ранней или начальной стадии туберкулеза характерны минимальные клинические проявления. Ана­логичным образом при распространенном поражении врачи думают о старом патологическом процессе или о хроническом туберкулезе. Однако термины «ранний», «начальный», «хронический» и «старый» относятся только и исклю­чительно к фактору времени. В то же время такие понятия, как «минималь­ный», «умеренный» и «выраженный» указывают на масштабы патологического процесса, т. е. на объем пораженной легочной ткани. Такие термины, как «на­чальный» и «минимальный», имеют несомненную связь, однако совсем не обя­зательно они должны сочетаться. В действительности патологические измене­ния давностью несколько месяцев могут быть как минимальными, так и очень обширными, а распространенность процесса дает удивительно мало указаний на его продолжительность.

Давность свежего очага поражения может быть установлена только в том случае, если в распоряжении врача имеются ранее сделанные рентгенограммы, указывающие на отсутствие патологических изменений в легких. Наши пред­ставления о ранних стадиях туберкулеза значительно расширились благодаря тому, что проводился ряд длительных наблюдений и периодических рентгено­логических обследований.

Одно из таких исследований было проведено в г. Колин, Чехословакия¹, и предусматривало повторный рентгенологический контроль почти 100 000 чело­век в возрасте 14 лет и старше. Данное исследование продолжалось 12 лет [1, 2]; в течение этого времени все участники были обследованы рентгенологически 5 раз с интервалами в 2 или 3 года. В периоды между рентгенологическими об­следованиями выявление больных туберкулезом продолжалось работниками местных медицинских учреждений, куда пациенты обращались либо в связи с появлением у них тех или иных симптомов, либо для регулярных контроль­ных проверок состояния здоровья. Поскольку все рентгенограммы тщательно

Название страны дано в соответствии с принятым на момент исследования.

сохранялись, всегда имелась возможность сравнить последние снимки с ранее сделанными рентгенограммами. Таким образом удалось довольно точно уста­новить сроки развития нового заболевания. Чтение всех рентгенограмм осу­ществляли два специалиста независимо друг от друга, а окончательное заклю­чение делал третий специалист (табл. 22).

Продолжительность интервала между временем последней нормальной рент­генограммы легких и первым снимком с патологическими изменениями в них была определена у 165 больных с впервые установленным диагнозом туберкуле­за. Всех этих больных разделили на 3 группы: у кого туберкулезные бактерии бы­ли обнаружены в мазках мокроты и в посеве; от кого удалось выделить культуры возбудителя туберкулеза при отрицательных результатах бактериоскопии; у кого диагноз туберкулеза был впервые установлен патологоанатомом на вскрытии и подтвержден результатами бактериологических исследований [1, 2].

Материалы, представленные в табл. 22, показывают, что уже за первые 12 мес бациллярные формы туберкулеза легких развились у 28 больных. Вызы­вает удивление, что у значительной части этих больных имелись уже весьма об­ширные поражения легких и бактериовыделение, подтвержденное исследова­ниями мазков мокроты. Еще более неожиданным было то, что у 6 больных па­тологический процесс развился так стремительно, что диагноз туберкулеза был установлен только на вскрытии, менее чем через 12 мес после времени получе­ния предыдущей нормальной рентгенограммы. (У части этих больных патоло­гоанатомом было сделано заключение о том, что туберкулез явился непосред­ственной причиной смерти.) На втором этапе исследований в г. Колин

(1965—1972 гг.) умерло еще 10 человек, диагноз туберкулеза у которых был уста­новлен лишь на вскрытии. У некоторых из них недавно проведенная рентгено­графия не выявила никаких изменений в легких. Эти 10 человек составили V4 часть всех умерших от туберкулеза за период наблюдения. Примечательно, что это происходило несмотря на систематический интенсивный скрининг ту­беркулеза, охватывавший все население. Истинное число умерших, скорее все­го, было еще выше, так как вскрытия проводились всего у четверти всех умер­ших и преимущественно у лечившихся в больницах [2].

Данные, приведенные в табл. 22, могут быть не совсем точными, посколь­ку интервал между двумя рентгенологическими обследованиями никогда не был менее 2 лет; обычно же он составлял 3 года. В этом контексте можно счи­тать очень ценными данные из Японии, где массовые рентгенологические об­следования населения осуществлялись с годичными интервалами [3]. Анало­гичные данные были получены также во время проведения эпидемиологиче­ских исследований в японской префектуре Ниигата с численностью населения 2 350 000 человек [4].

Роль периодических массовых рентгенологических обследований населе­ния в выявлении новых случаев туберкулеза уже неоднократно была предметом дискуссий [см. главу 13 «Каковы относительные преимущества рентгенологи­ческого исследования органов грудной клетки и исследования мокроты (мето­дами бактериоскопии мазков и посева) в выявлении новых случаев заболева­ния среди амбулаторных больных с длительно существующими симптомами поражения органов грудной клетки?»]. Примечательно, что более половины всех случаев туберкулеза, сопровождающихся обнаружением микобактерий в мазках мокроты, выявляются в течение периода не более 12 мес после получе­ния нормальной рентгенограммы легких. Только V5 часть всех новых случаев туберкулеза была впервые выявлена при массовых рентгенологических обсле­дованиях населения. У большинства (72%) заболевших туберкулез был диагности­рован в медицинских учреждениях, куда эти больные обращались с различными жалобами. То же самое можно сказать и о больных, у которых бактериовыделе-ние было обнаружено только методом посева [4].

На основании результатов приведенных выше исследований можно сделать следующие выводы:

• Значительная часть новых случаев туберкулеза, развивающихся в нор­мальном легком, возникают в течение нескольких месяцев.

• Быстрое развитие впервые выявленного процесса имеет место даже при распространенных поражениях, сопровождающихся образованием ка­верн и обнаружением микобактерий в мазках мокроты.

• Впервые диагностированные случаи распространенного бациллярного (по данным мазка мокроты) туберкулеза легких совсем не обязательно яв­ляются старыми или хроническими — они могут быть такими же свежи­ми, как и процессы с минимальными патологическими изменениями, со­провождающиеся бактериовыделением только по методу посева.

• Туберкулезные поражения обоих типов (прогрессирующие, с наличием микобактерий в мазках мокроты, и минимальные, диагностируемые толь­ко на основании посева) развиваются практически за одинаковое время. Создается впечатление, что формы туберкулеза легких с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты развиваются настолько быстро, что не проходят через стадию минимальных изменений. Быстрое развитие заболевания не следует смешивать с так называемой галопиру­ющей чахоткой. Подобная форма молниеносного туберкулеза, описанная в литературе прошлых лет и отличающаяся исключительно быстрым тече­нием, возникает иногда у лиц, подвергающихся экстраординарному стрессу и физическим перегрузкам. Каждый опытный клиницист знает такие случаи, когда после нескольких дней недомогания и неясных жалоб (при нормальной рентгенограмме легких) неожиданно развивается туберкулезный плеврит с массивным (более одного литра жидкости) экссудатом. Точно так же тяжелый пневмонический процесс возникает через несколько дней в практически нормальном легком, а каверна формируются всего лишь через 1 нед [5].

Исследование, проведенное в США на 1000 больных с начальными форма­ми туберкулеза [6, 7], позволило сделать следующие выводы:

• Внезапное начало легочного туберкулеза с выраженной клинической симптоматикой встречается так же часто, как и постепенное развитие бо­лезни.

• Распространенность поражения далеко не всегда соответствует продол­жительности заболевания (в большинстве случаев обширные очаги пора­жения развиваются у больных туберкулезом легких в течение первых ше­сти месяцев).

• Каверны вовсе не являются поздним проявлением туберкулеза легких; они встречаются с одинаковой частотой на всех стадиях развития болезни.

Привлекают внимание результаты периодических обследований лиц из групп повышенного риска (например, имевшие контакты с больными туберку­лезом) [5]. Для выявления процесса на возможно более ранней стадии повтор­ные исследования проводили, как правило, с интервалами в один год. Однако в одной из серий рентгенограммы повторяли с шестимесячными интервалами, а в другой серии — еще чаще. Оказалось, что минимальный объем поражения во всех случаях не удалось отметить ни у одной из выделенных групп выявлен­ных больных. Даже при обследовании с четырехмесячными интервалами у 21% больных были обнаружены выраженные, а у отдельных пациентов — далеко за­шедшие формы туберкулеза. На основании этих результатов был сделан одно­значный вывод о том, что даже шестимесячный интервал между обследования­ми слишком велик, чтобы исключить развитие тяжелых распространенных форм туберкулеза легких.

Однако даже в самых неблагополучных странах специалисты считают не­возможным проводить массовые рентгенологические обследования взрослого населения с интервалами меньше чем 12 мес. Как показывают данные из Япо­нии, даже при более частых обследованиях значительную часть случаев тубер­кулеза удается выявить, когда процесс уже стал распространенным, а микобак-терии в мокроте обнаруживаются методом бактериоскопии. Поэтому становит­ся очевидным, что массовые рентгенологические обследования населения не позволят выявлять большинство случаев туберкулеза через короткие сроки после его возникновения.

Начальные стадии туберкулеза и симптомы болезни

Необходимость проведения массового скрининга с помощью рентгенологиче­ских методов иногда обосновывают тем, что примерно у половины всех вновь выявленных больных туберкулезный процесс протекает бессимптомно [2]. По этому вопросу имеется большое количество публикаций. Как известно, ориентировка на анамнез — вещь довольно спорная и ненадежная. Тот факт, что многие новые больные, выявленные при флюорографии, представляются практически здоровыми людьми, совсем не означает, что у них в самом деле не было никаких симптомов заболевания. Точно так же, если новый больной дает отрицательный ответ на вопрос о наличии у него каких-либо жалоб, то это во­все не означает, что признаки туберкулеза у него действительно отсутствуют.

Очень незначительное число исследований, результаты которых были опуб­ликованы в последнее время, были организованы таким образом, чтобы ис­ключить возможные ошибки, по крайней мере большую их часть. Некоторые исследования были организованы социологами и проведены специально под­готовленными сотрудниками, которые для опроса пациентов использовали стандартизованный протокол. Например, в одной серии исследований опрос больных осуществляли параллельно с их обследованием, результаты которого оставались неизвестными специалистам, проводившим опрос [8—13]. Социо-лого-эпидемиологические исследования бедного населения сельских районов Индии, проведенные в начале 1960-х годов, установили, что у 95% пациентов с впервые установленным диагнозом туберкулеза легких с бактериовыделе-нием, по данным бактериоскопии, имелся один или даже несколько симпто­мов, подозрительных на туберкулез. Около 70% больных отмечали кашель как основной симптом заболевания; другие больные на первое место ставили дру­гие жалобы [8, 14]. Примерно у ²Д больных эти симптомы появились всего лишь 1—3 мес тому назад [9, 10]. Необычным было то, что эти данные были по­лучены у людей, которые обычно не придают значения различным симптомам болезни.

В другом проспективном исследовании, направленном на выявление новых случаев туберкулеза в популяции численностью около 6 млн человек, было оп­рошено в отношение имеющихся у них жалоб около 1 600 больных, у которых микобактерии в мокроте были обнаружены методом прямой бактериоско­пии [11]. Эта работа была проведена одновременно с исследованием в г. Коли-не (см. табл. 22) в качестве одного из проектов Отдела эпидемиологического надзора за туберкулезом. В обоих случаях обследуемые популяции были сход­ными. При этом были получены практически одинаковые результаты. Жалобы на кашель имелись у 73% больных, причем этот признак ставился пациентами на первое или второе место. Еще 20% больных жаловались на лихорадку или гриппоподобное заболевание, и только 7% пациентов отрицали наличие у них каких-либо симптомов. Длительность существования этих симптомов была аналогичной — 83% отмечали признаки заболевания не более 6 мес и 62% ме­нее 3 мес.

Результаты приведенных исследований показали, что различные симптомы заболевания появлялись уже на ранних стадиях болезни и были выраженными у более чем 90% больных с положительными результатами бактериоскопии мокроты.

Может возникнуть вопрос о том, не протекают ли бессимптомно менее тя­желые формы туберкулеза, например, у больных с положительными результа­тами посева мокроты, но отрицательными результатами бактериоскопии. Со-циолого-эпидемиологическое исследование в Индии [8] установило, что у 54% больных с положительными результатами посева, но отрицательными — бакте­риоскопии имелся один или даже несколько симптомов, подозрительных на туберкулез. Наблюдения, проведенные на протяжении 1961—1965 гг. в г. Коли-не [1], выявили клиническую симптоматику туберкулеза у 91 (51%) из 180 таких вновь выявленных больных. Среди подобной же категории больных в префек­туре Ниигата [4] клинические признаки туберкулеза имели место в 63 (57%) из 109 случаев, при этом продолжительность существования жалоб у 80% паци­ентов была менее 3 мес.

Таким образом, вполне четкая клиническая симптоматика появляется у 90% больных уже через несколько недель после развития туберкулеза. Поэто­му ранняя диагностика подобных случаев возможна не при массовых рентге­нологических обследованиях населения, а на основании бактериологических исследований мокроты у таких пациентов. С помощью массовых рентгеноло­гических обследований большинство этих больных могут быть выявлены толь­ко через 1—3 года после начала заболевания [14]. Другими словами, их удастся обнаружить уже после того, как они сыграли свою «черную роль» в распро­странении инфекции в популяции (см. главу 15 «Какова роль периодических массовых рентгенологических обследований населения в выявлении новых случаев туберкулеза?»).

Комитет экспертов ВОЗ по туберкулезу на восьмом и девятом заседаниях подчеркивал важность ориентироваться на клиническую симптоматику при выявлении случаев туберкулеза среди населения [13, 15]. Комитет неодно­кратно подчеркивал необходимость соответствующей «настороженности» в отношении симптомов, подозрительных на туберкулез, как среди широких слоев населения, так и у медицинских работников. Прежде всего это относит­ся к больным, у которых кашель сохраняется в течение нескольких недель. Исследование мазков мокроты на кислотоустойчивые бактерии имеет перво­степенное значение для раннего выявления туберкулеза у них и должно быть обязательным. При положительных результатах бактериоскопического иссле­дования именно эти больные являются приоритетной группой для проведе­ния специфической химиотерапии.

Выявление больных с положительными результатами посева мокроты при отрицательных результатах бактериоскопии имеет меньшее эпидемиологичес­кое значение. Больные с бессимптомными формами болезни не имеют приори­тетного значения с точки зрения общественного здравоохранения. У таких больных прогноз весьма благоприятный, а их роль в распространении инфек­ции если и существует, то крайне незначительна. Действительно, ранее было убедительно доказано, что при отсутствии кашля больные практически не рас­пространяют туберкулезную инфекцию [16].

Литература

1. Styblo K. et al. Epidemiological and clinical study of tuberculosis in the district of Kolin, Czechoslovakia. Report for the first 4 years ofthe study (1961-64). Bulletin of the World Health Organization, 1967, 37:819—874.

2. Krivinka R. et al. Epidemiological and clinical study of tuberculosis in the district of Kolin, Czechoslovakia. Second report (1965—1972). Bulletin of the World Health

Organization, 1974, 51:59—69.

3. Iwasaki T. The tuberculosis situation at the beginning of this century. Bulletin ofthe International Union Against Tuberculosis, 1974, 49:30—51.

4. Shimao T. et al. A study on the mode of detection of newly registered pulmonary tubercu losis patients with special reference to their symptoms. Reports on Medical Research Problems ofthe Japan Anti-Tuberculosis Association, 1974, 21:17.

5. Pinner M., ed. Pulmonary tuberculosis in the adult. Its fundamental aspects. Springfield, IL, Thomas, 1945.

6. Douglas B.H., Nalbant J.P., Pinner M. Acute sub-apical versus insidious apical tuber­culosis. American Review of Tuberculosis and Pulmonary Disease, 1935, 31:162—173.

7. Douglas B.H., Pinner M. Acute sub-apical versus insidious apical tuberculosis; pathogenesis and clinical significance. American Review of Tuberculosis and Pulmonary Disease, 1930, 21:305—326.

8. Andersen S., Banerji D. A sociological study of awareness of symptoms among per­sons with pulmonary tuberculosis. Bulletin of the World Health Organization, 1963,

29:665—683.

9. Nagpaul D.R., Vishwanath M.K., Dwarakanath G. A socio-epidemiological study of out patients attending a city tuberculosis clinic in India to judge the place of spe- cialized centres in a tuberculosis control programme. Bulletin of the World Health

Organization, 1970, 43:17—34.

10. Baily G.V. et al. Potential yield of pulmonary tuberculosis cases by direct microscopy of sputum in a district of South India. Bulletin of the World Health

Organization, 1967, 37:875—892.

11. Meijer J. et al. Identification of sources of infection. Bulletin of the International Union Against Tuberculosis, 1971, 45:5—54.

12. Alexander C.A. Collective participation in the tuberculosis control program. Bulletin ofthe International Union Against Tuberculosis, 1972, 47:107—121.

13. WHO Expert Committee on Tuberculosis. Ninth report. Geneva, World Health Organization, 1974 (WHO Technical Report Series, No. 552).

14. Toman K. Identification of the sources of tuberculosis infection in countries with a low incidence of tuberculosis. Bulletin of the International Union Against Tuberculosis, 1974, 49:208—221.

11. WHO Expert Committee on Tuberculosis. Eighth report. Geneva, World Health Organization, 1964 (WHO Technical Report Series, No. 290).

12. Riley RL, O'Grady F. Airborne infection: transmission and control. New York, Macmillan, 1961.