3. Какова роль микроскопии мазков мокроты у больных, направляемых в лечебные учреждения?

Ф. Луэлмо (F. Luelmo)¹

Микроскопия мазков мокроты является наиболее эффективным методом идентификации источников туберкулезной инфекции. Этот метод использует­ся для диагностики туберкулеза у лиц с подозрением на легочную патологию, а также для установления источников инфекции среди лиц с жалобами на ка­шель, обратившихся в лечебные учреждения по самым различным поводам. Микроскопию мокроты используют также для оценки динамики патологичес­ких изменений в процессе лечения, а также для подтверждения излечения.

Диагноз

Диагностическая значимость микроскопического исследования мазков мокро­ты обсуждена в главе 5 «Насколько достоверны результаты бактериоскопичес-кого исследования мазков мокроты?». Бактериоскопия мокроты имеет ряд не­посредственных преимуществ по сравнению с посевом. Таким преимуществом является значительно более быстрое получение результатов исследования, ко­торые отражают степень инфекционной опасности больного. Кроме того, эти результаты позволяют судить как о вероятности летального исхода от туберку­леза, если не будет проведено необходимое лечение, так и о необходимости бо­лее интенсивной лекарственной терапии на начальном этапе в связи с особен­но высокой бактериальной нагрузкой.

¹ Консультант Программы борьбы с туберкулезом, Женева (Швейцария).

Часть больных, обратившихся в лечебные учреждения общего профиля, консультируются и обследуются врачами по поводу симптомов, подозритель­ных на туберкулез. Обязанностью врача является заподозрить у таких пациен­тов туберкулез и провести соответствующие диагностические исследования. Бактериоскопия мазков мокроты у больных с продолжительным кашлем явля­ется наиболее важным из диагностических тестов, позволяющих обнаружить больных с наиболее опасными формами туберкулеза легких. Рентгенологичес­кое исследование органов грудной клетки полезно при дифференциальной ди­агностике заболеваний легких у больных с отрицательными результатами бак­териоскопии. Очередность проведения этих диагностических процедур зависит от степени распространения туберкулеза в данном конкретном сообществе. В районах со значительным распространением туберкулеза бактериоскопия мазков мокроты должна быть первоочередным исследованием. В районах с не-

большой распространенностью туберкулеза бактериоскопия мазков и рентгено­логическое исследование органов грудной клетки могут быть проведены в одно и то же время. Больным могут быть назначены непродолжительные курсы лече­ния антибиотиками широкого спектра действия, а рентгенографические иссле­дования могут предприниматься как дополнительные диагностические методы до проведения бактериоскопии и получения результатов посева. В любом случае пациенты с изменениями, обнаруженными при рентгенографии органов груд­ной клетки, должны направляться на микроскопическое исследование мазков мокроты, прежде чем им будет установлен диагноз туберкулеза легких.

Выявление случаев заболевания

Диагноз форм туберкулеза легких, опасных в инфекционном отношении, час­то не ставится вплоть до поздней стадии процесса, несмотря на то что такие па­циенты обращались в лечебные учреждения в самом начале заболевания. Вра­чи нередко не подозревают туберкулез и не проводят бактериоскопических исследований мокроты у больных с жалобами на кашель, особенно если паци­енты обратились по поводу нелегочной патологии. Установлено, что около 5—10% взрослых пациентов, посещающих лечебные учреждения в развива­ющихся странах, жалуются на кашель, продолжающийся более 2—3 нед [ 1, 2]. Доля положительных результатов бактериоскопии мазков мокроты у таких па­циентов зависит от распространенности туберкулеза в данном сообществе. Си­стематические обследования взрослых посетителей амбулаторий при больни­цах общего профиля позволяет выявить значительное число источников туберкулезной инфекции [3]. Это позволяет раньше начать лечение таких боль­ных, а также снизить их опасность для населения, для других больных и для персонала лечебных учреждений. Эффективное лечение выявленных больных обычно оказывает быстрый эффект и способствует снижению показателей рас­пространенности [1] туберкулеза, смертности от него [4].

В районах с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой должна возрастать роль административных работников и парамедицинского персона­ла. Эти лица должны нести ответственность за идентификацию лиц с продол­жительным кашлем и направление их на бактериологическое исследование мазков мокроты. Подобный скрининг является мерой по охране здоровья об­щества и направлен только на выявление и излечение источников инфекции, в дополнение к диагностическим мероприятиям у лиц, обратившихся в лечеб­ные учреждения. Преимущественно общественно полезный характер этих ме­роприятий предполагает, что соответствующие исследования должны быть простыми, доступными для пациентов, бесплатными и не отвлекать от перво­начальной цели обращения в клинику пациента. Важно зарегистрировать па­циента, записать его имя и адрес. Если проведенное исследование мазков мок­роты даст положительные результаты, то такого больного следует немедленно найти и начать его лечение.

Посевы мокроты не могут быть приоритетным тестом в систематическом выявлении больных туберкулезом. Больные, в мокроте которых микобактерии обнаруживаются только методом посева, представляют гораздо меньшую опас­ность заражения окружающих, чем больные с положительными результатами ис­следования мазков. Кроме того, посевы мокроты гораздо сложнее и дороже, чем бактериоскопия, а их результаты становятся известными значительно позднее.

Продолжительность кашля рассматривают как ориентир при направлении пациента на бактериоскопию. Различия в величине этого ориентира в отдель­ных странах зависят от распространенности бациллярных форм туберкулеза в них, доступности медицинской помощи, посещаемости лечебных учреждений и от возможностей лабораторной службы. Исследование мазков мокроты игра­ет весьма незначительную роль в систематическом выявлении туберкулеза у длительно кашляющих взрослых в странах с очень низкой распространеннос­тью этого заболевания в связи с низкой экономической эффективностью и вы­соким риском ложноположительных результатов. Посещаемость медицинских учреждений в различных странах может различаться. Население развитых стран обращается за консультацией чаще и в более ранние сроки, поэтому значимость продолжительности кашля как критерия в этих странах должна быть меньше. При этом возрастает доля обследуемых пациентов с кашлем нетуберкулезного генеза, увеличивается рабочая нагрузка лабораторий и снижается экономичес­кая эффективность данного метода скрининга.

Исследования по распространенности кашля среди взрослых пациентов, на­ходящихся под амбулаторным наблюдением, помогают в установлении опти­мальной продолжительности кашля, при которой следует проводить бактерио­скопию мазков мокроты [2, 5, 6].

Выявление случаев заболевания с помощью бактериоскопии мазков мокро­ты у амбулаторных пациентов способно существенно повысить число выявлен­ных источников инфекции. Показателями активности работы по выявлению случаев заболевания служат количество обследованных амбулаторных пациен­тов, число проведенных бактериоскопий и число обнаруженных источников за­ражения. Например, в Перу в 1990 г. было обследовано данным методом 210 905 пациентов, что позволило выявить 24 023 ранее не известных заразных случаев туберкулеза легких. В 1993 г. при 602 000 бактериоскопий мазков мокроты, про­веденных у 332 000 пациентов, обнаружили 35 646 новых случаев заболевания. К 1999 г. число выявленных больных сократилось до 24 511, хотя число исследований мазков у 1 085 749 пациентов было увеличено до 1 938 201 [1, 4]. Доля положительных результатов бактериоскопических исследований мазков мокроты является одним из косвенных показателей роли программы по сниже­нию распространенности туберкулеза в обществе. Частота обнаружения мико-бактерий в мазках мокроты у лиц с респираторными симптомами в Перу соста­вила 18,7% в 1990 г.; 14,3% в 1991 г.; 8,5% в 1993 г. и 2,7% в 1999 г. Подобным же образом частота положительных ответов при исследовании мазков мокроты в Чили за последние два десятилетия снизилась с 10 до 2%. К 1999 г. в Перу еже­годно методом бактериоскопии мазков мокроты обследовалось почти 5% взрос­лого населения [1].

Микроскопическое исследование мазков мокроты в процессе химиотерапии и при ее завершении

Микроскопия мазков мокроты играет ключевую роль в мониторинге ответов на химиотерапию больных туберкулезом легких, выделяющих микобактерии. Это исследование следует повторять в конце первого этапа химиотерапии. Если возбудители продолжают обнаруживаться, то сроки интенсивной фазы терапии удлиняются еще на 1 мес. Бактериоскопию мазков следует проводить также во время второго поддерживающего этапа химиотерапии и в конце его, что позво­ляет судить об излечении туберкулеза. Абациллирование мокроты (конверсия), наступающее на 2—3-м месяце химиотерапии, считается хорошим прогности­ческим показателем. Он определяется по соотношению между числом боль-ных-бактериовыделителей в начале лечения, у которых не выявляются КУМ методом бактериоскопии к концу курса химиотерапии, и общим числом боль­ных, начавших лечение. Этот показатель говорит о возможностях программы удерживать больных на лечении, сбору образцов мокроты, устранению источ­ников инфекции, а также является ранним показателем исхода лечения [ 7]. Ко­роткие курсы химиотерапии могут быть вполне эффективными у больных, в мазках мокроты которых после 2—3 мес лечения продолжают обнаруживаться кислотоустойчивые микобактерии, не растущие на питательных средах (види­мые, но не растущие). В подобных ситуациях имеет место выделение уже мер­твых бактерий. Поэтому заключение о неэффективности химиотерапии у боль­ных с продолжающимся бактериовыделением следует давать не ранее чем через 5 мес и более после начала лечения (см. главу 57 «Как осуществлять монито­ринг химиотерапии?»). Исчезновение микобактерий из мазков мокроты в про­цессе химиотерапии и их отсутствие в конце лечения позволяет считать такого пациента излеченным от туберкулеза.

Литература

1. Tuberculosis en el Peru 1999. [Peru National TB control programme 1999.] Lima, Ministry of Health, 2000.

2. Baily G.V. et al. Potential yield of pulmonary tuberculosis cases by direct microscopy of sputum in a district of South India. Bulletin of the World Health

Organization, 1967, 37:875—892.

3. Banerji D., Anderson S. A sociological study of awareness of symptoms among per- sons with pulmonary tuberculosis. Bulletin of the World Health Organization, 1963,

29:665—683.

4. Suarez P.G. et al. The dynamics of tuberculosis in response to 10 years of intensive control efforts in Peru. Journal of Infectious Diseases, 2001, 184:473—478.

5. Larbaoui D. et al. The efficiency of methods of diagnosing pulmonary tuberculosis: an investigation in a chest clinic in Algiers. Tubercle, 1970, 51:403—411.

6. Grinspun M., Rojas L. Comparison between radiological and bacteriological find­ing in tuberculosis. Revista Medica de Chile, 1973, 101:797—805.

7. An expanded DOTS framework for effective tuberculosis control. Geneva, World Health Organization, 2000 (document WHO/CDS/TB/2002.297).