65.Что представляет собой

нозокомиальная передача туберкулеза и как можно ее предотвратить?

П.М. Саймоне (P.M. Simone)¹

Нозокомиальная трансмиссия — это передача микобактерий туберкулеза от больного активной формой заболевания другому больному или медицинскому работнику, имеющая место в лечебном учреждении. Значительные вспышки туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью наблюдались в США в конце 1980-х и в начале 1990-х годов [1—5]. Их исследование показа­ло, что причиной трансмиссии стали поздняя диагностика активного туберку­леза, задержка с началом противотуберкулезной химиотерапии, а также явная недостаточность противоэпидемических мероприятий. Кроме того, многие из заболевших были инфицированы ВИЧ, что определило их высокую смерт­ность. У ВИЧ-инфицированных лиц, контактировавших с больными туберку­лезом и инфицировавшихся микобактериями туберкулеза, может наблюдаться быстрое прогрессирование процесса и развитие активного туберкулеза. За­держка диагностики и лечения туберкулеза способствует дальнейшей транс­миссии и неблагоприятному исходу болезни.

Несколько исследований, проведенных в Африке, Южной Америке и Азии, продемонстрировали нарастание опасности нозокомиальной трансмиссии микобактерий туберкулеза для сотрудников лечебных учреждений этих регио­нов [6—12]. К их числу относились медицинские сестры, врачи, студенты сред­них и высших медицинских учебных заведений, а также работники лаборато­рий. Опасность была наиболее высокой среди тех, кто контактировал с больным наиболее тесно и продолжительно. Исследования также подтвердили, что опас­ность трансмиссии достигает максимального уровня в период до постановки ди­агноза туберкулеза и начала его лечения.

Трансмиссия микобактерий туберкулеза может быть предотвращена или сни­жена при проведении определенных противоэпидемических мероприятий [13]. Выделяют три уровня подобного контроля:

• административный контроль, позволяющий снизить экспозицию боль­ных и медицинских работников к микобактериям туберкулеза;

• мероприятия в окружающей обстановке, позволяющие снизить концент­рацию микобактерий в воздухе;

— персональные средства респираторной защиты, предохраняющие сотруд­ников в определенных условиях, когда содержание микобактерий не уда­ется снизить с помощью административных мер и при улучшении окру­жающей обстановки.

Административный контроль имеет доминирующее значение, без его хоро­шей организации оба других метода утрачивают свое значение.

Программы борьбы с туберкулезом должны уделять особое внимание имен­но методам административного контроля, эти методы должны соблюдаться во всех лечебных учреждениях, имеющих достаточные возможности для облегче­ния ранней диагностики туберкулеза и его лечения. Туберкулез должен быть за­подозрен у всех пациентов с симптомами этого заболевания или подверженных повышенному риску его развития. Возникновение подобного предположения служит основанием для проведения соответствующего диагностического ис­следования, результаты которого должны незамедлительно сообщаться врачу для проведения необходимого лечения. Обязательное условие состоит в непо­средственном наблюдении за приемом противотуберкулезных препаратов, а также в обеспечении продолжительного и полного курса химиотерапии после выписки из стационара. Это позволит предотвратить рецидивы туберкулеза и последующие повторные госпитализации.

Дополнительные способы административного контроля, рекомендованные для всех учреждений, могут быть следующими:

• оценка опасности распространения инфекции на разных участках;

• разработка плана борьбы с инфекцией;

• ознакомление медицинского персонала с особенностями туберкулеза, его распространением, а также с ролью противоэпидемических меропри­ятий, снижающих роль трансмиссии инфекции;

• обучение пациентов необходимости прикрывать свой рот во время кашля;

• сбор мокроты в хорошо вентилируемых помещениях;

• обслуживание пациентов с подозрением на туберкулез вне очереди в ам­булаторных учреждениях, чтобы снизить экспозицию в местах ожидания;

• снижение экспозиции в лаборатории.

Все указанные мероприятия должны контролироваться и периодически оцениваться.

Проведение дополнительных мероприятий рекомендовано для учреждений специализированного уровня. Одним из эффективных способов снизить опас­ность распространения инфекции в таких учреждениях является лечение больных туберкулезом в амбулаторных условиях. Второй способ — это макси­мально ранняя выписка таких больных или недопущение их госпитализации вообще. Госпитализации можно избежать, если выявленного больного неза­медлительно направить в противотуберкулезное учреждение амбулаторного типа. Если же госпитализация неизбежна, то инфекционного больного следу­ет поместить в отдельную палату, в изолятор или (в идеале) в отдельное здание. Это позволит снизить трансмиссию инфекции, особенно при одновременном выполнении мер административного контроля по ранней диагностике и лече­нию. Оптимальное решение для крупных лечебных учреждений состоит в вы­делении двух палат в отдельном здании, одной — для больных с подозрением на туберкулез и другой — для лечения больных туберкулезом. Истинная изоляция вряд ли может быть достигнута из-за сложности и дороговизны необходимого инженерного обеспечения. Политика и сама процедура внедрения, а также за­вершения изоляции (сепарации) еще должна быть разработана и оценена. Не­обходимо обратить внимание на получение и накопление сведений о сотруд­никах лечебных учреждений с установленным диагнозом туберкулеза, а также на информацию о факторах риска.

Мероприятия по улучшению окружающей обстановки наиболее приемле­мы для специализированных учреждений. Они проводятся в местах пребыва­ния больных туберкулезом с целью удаления и уменьшения загрязнителей воз­духа, содержащих микобактерии туберкулеза. Наиболее простой и недорогой из этих способов — вентиляция через открытые окна. Естественно, данный способ невыполним в условиях определенного климата. Можно контролиро­вать направление воздушных потоков, для того чтобы предотвратить попада­ние воздуха из палат больных туберкулезом в другие отделения лечебного уч­реждения. Однако это требует более дорогого оборудования типа оконных вентиляторов или отсасывающей вентиляционной системы. Ультрафиолето­вое бактерицидное облучение способно санировать воздух, убивая находящих­ся в нем микобактерий туберкулеза. Лампы ультрафиолетового облучения обычно устанавливают под потолком. При этом облучается воздух верхней по­ловины помещения, но не затрагиваются сотрудники и пациенты, находящи­еся в нижней части помещения. Эффективность подобного облучения будет достигнута только при хорошо налаженной циркуляции воздуха в таких поме­щениях. Высокая влажность может снизить эффективность данного метода, кроме того, необходимы меры осторожности и контроль безопасности облуча­ющих устройств [ 13].

Респираторы представляют собой специальные маски, изготовленные из материала, отфильтровывающего (с эффективностью 95%) частицы диамет­ром 0,3 мкм. Персональная респираторная защита имеет меньше достоинств, чем методы административного контроля и очищения воздуха. Однако в спе­циализированных учреждениях респираторы могут использоваться в качестве дополнения к методам административного контроля и очищения воздуха, преимущественно в зонах наиболее высокого риска, таких, как изоляторы, кабинеты бронхоскопии, индуцирования отхождения мокроты, спирометрии и помещения для проведения аутопсий.

Наиболее важное значение имеет соблюдение указанных мер предосторож­ности в местах скопления ВИЧ-инфицированных. Быстрое распространение туберкулеза в палатах для больных СПИДом происходит особенно быстро да­же без дополнительной трансмиссии туберкулеза. Работники здравоохране­ния, инфицированные ВИЧ, подвержены опасности заболевания туберкуле­зом и по возможности не должны контактировать с больными, выделяющими микобактерии.

Осуществление программы борьбы с туберкулезом с особым упором на ме­тоды административного контроля поможет сократить трансмиссию микобак-

терий туберкулеза, прежде всего в самих лечебных учреждениях. Это не только защитит других больных, но также и сотрудников, которые являются жизненно важным ресурсом в борьбе с туберкулезом.

Литература

1. Pearson ML et al. Nosocomial transmission of multidrug-resistant tuberculosis: a risk to patients and health care workers. Annals of Internal Medicine, 1992, 117:191—196.

2. Nosocomial transmission of multidrug-resistant tuberculosis among HIV-infected persons — Florida and New York, 1988-1991. Morbidity and Mortality Weekly

Report, 1991, 40: 585—591.

3. Coronado VG et al. Transmission of multidrug-resistant Mycobacterium tubercu­losis among persons with human immunodeficiency virus infection in an urban hospital: epidemiologic and restriction fragment length polymorphism analysis. Journal of Infectious Diseases, 1993, 168:1052—1055.

4. Small PM et al. Exogenous reinfection with multidrug-resistant Mycobacterium tuberculosis in patients with advanced HIV infection. New England Journal of

Medicine, 1993, 328: 1137—1144.

5. Frieden TR et al. A multi-institutional outbreak of highly drug-resistant tuberculosis: epidemiology and clinical outcomes. Journal of the American Medical Association,

1996, 276:1229—1235.

6. Aita J et al. Hospital transmission of multidrug-resistant Mycobacterium tubercu­losis in Rosario, Argentina. Medicina, 1996, 56:48—50.

7. Harries AD et al. Delays in diagnosis and treatment of smear-positive tuberculosis and the incidence of tuberculosis in hospital nurses in Blantyre, Malawi. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, 1997, 91:15—17.

8. Ritacco V et al. Nosocomial spread of human immunodeficiency virus-related mul-tidrug resistant tuberculosis in Buenos Aires. American Journal of Infectious Disease,

1997, 176: 637—642.

9. Wilkinson D et al. Nosocomial transmission of tuberculosis in Africa documented by restriction fragment length polymorphism. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, 1997, 91:318.

10. Do AN et al. Increased risk of Mycobacterium tuberculosis infection related to occupational exposures to health care workers in Chiang Rai, Thailand. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 1999, 3:377—381.

11. Muzzy de Souza GR et al. Tuberculin conversion among health care workers in a general hospital of Rio de Janeiro, Brazil. Final results. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 1998, 157: (3) Abstract A 705.

12. Sidibe K et al. Tuberculin skin test reactivity among health care workers and level of exposure to tuberculosis patients in Abidjan, Cote d'Ivoire. International Journal of Tuberculosisand Lung Disease, 1997, 1:S103.

13. Granich R et al. Guidelines for the prevention of tuberculosis in health care facil­ities inresource-limited settings. Geneva, World Health Organization, 1999:1—51 (document WHO/CDC/TB/99.269).