38. Каковы преимущества

непосредственного наблюдения за проведением химиотерапии?¹

Дж. Сбарбаро (J. Sbarbaro)²

Хотя инновационные усилия с целью улучшения работы противотуберкулез­ных служб способствуют тому, что пациенты чаще и охотнее идут на сотрудни­чество, тем не менее даже в такой ситуации уклонение от выполнения меди­цинских рекомендаций продолжает оставаться серьезной проблемой. Эффек­тивное лечение туберкулеза предусматривает прием многих лекарственных препаратов на протяжении длительного периода. Между тем самочувствие па­циентов быстро улучшается, симптомы болезни ликвидируются, что создает впечатление благополучия — фактора, провоцирующего больного уклоняться от продолжения химиотерапии. Программы борьбы с туберкулезом соответ­ственно должны учитывать это универсальное стремление и преодолевать его в течение всего курса проведения химиотерапии.

¹ На основе главы в предыдущем издании, написанном К. Томеном.

² Профессор медицины и профилактической медицины Центра медико-санитарных наук Университета Колорадо, Денвер (США).

Основное преимущество химиотерапии под непосредственным наблюдени­ем состоит в том, что прием препаратов проводится исключительно под надзо­ром программы. Уверенность в том, что пациент действительно получает на­значенное ему лечение, может существовать только в том случае, когда другой человек непосредственно следит за тем, как больной проглатывает назначенные ему препараты. Никакой скрытой нерегулярности при этом не может иметь ме­сто, как это обычно происходит при самоконтроле пациента за лечением. Че­ловек, наблюдающий за лечением (так называемый провайдер), убеждается в том, что препараты принимаются с должными интервалами и в правильных дозировках. Это является несомненным благом как для самого больного, так и для общества. Вполне вероятно, что значительное повышение эффективно­сти лечения больных туберкулезом в основном связано с гарантированной завершенностью химиотерапии. Столь же важное значение имеет наглядное снижение частоты развития лекарственной устойчивости, так как непосред­ственное наблюдение устраняет осознанное или неосознанное стремление больного прекратить прием одного или нескольких лекарств, что приводит к появлению лекарственной устойчивости микобактерий (см. главу 41 «Как развивается устойчивость к противотуберкулезным препаратам?»). Кроме того, тесный и продолжительный контакт пациента с работником здравоохранения

позволяет немедленно выявить и постараться устранить побочные реакции и осложнения, возникающие на особенно ответственном начальном этапе хи­миотерапии. Дополнительным преимуществом частых контактов между паци­ентом и сотрудником, осуществляющим химиотерапию (провайдером), стано­вится сокращение времени между прекращением лечения и действиями по возвращению пациента на лечение с 1 мес (при самоконтроле) до 1 дня (при непосредственном контроле). Четко подтвержденная приверженность к прове­дению химиотерапии снижает последующее распространение инфекции, появ­ление новых больных туберкулезом и облегчает бремя, которое накладывает эта болезнь на все общество.

Многочисленные аналитические исследования четко продемонстрировали, что повышение затрат на персонал и на обеспечение программы непосред­ственно контролируемой химиотерапии более чем компенсируются экономией средств, связанных с необходимостью повторных курсов лечения больных ТБ с лекарственной устойчивостью, а также стоимости лечения новых больных ТБ (многих с ТБ с лекарственной устойчивостью), возникших вследствие отсут­ствия непосредственно контролируемой терапии [1—3]. Пациенты, уклоняю­щиеся от продолжения химиотерапии, могут быть немедленно установлены, что позволит разработать для них альтернативный план лечения. Самое важное состоит в том, что работники здравоохранения убеждены в том, что пациенты приняли назначенные препараты. Для облегчения процесса проглатывания па­циенту дают стакан воды или чая. Полезным практическим приемом является непродолжительная беседа с пациентом после принятия лекарственных средств. За несколько минут подобного разговора можно не только укрепить взаимопонимание между больным и сотрудником (провайдером), но и убе­диться, что таблетки были действительно проглочены. Химиотерапия под не­посредственным наблюдением означает, что каждая доза принимается под не­посредственным контролем, и согласие пациента остается важным фактором успеха лечения.

Литература

1. Weis S.E. et al. The effect of directly observed therapy on the rates of drug resistance and relapse in tuberculosis. New England Journal of Medicine, 1994, 330:1179—1184.

2. Frieden T.R. et al. Tuberculosis in New York City — turning the tide. New England Journal of Medicine, 1995, 333:229—233.

3. Moore R.D. et al. Cost-effectiveness of directly observed versus self-administered therapy for tuberculosis. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine,

1996, 154: 1013—1019.