19. Как могут сотрудничать общественный и частный сектора здравоохранения в выявлении, лечении и в мониторинге случаев туберкулеза?

Т. Фриден (T. Frieden)¹

Отчетность является фундаментальным принципом борьбы с туберкулезом. В каждом географическом районе имеется специальный работник (окружной или муниципальный специалист по борьбе с туберкулезом), несущий ответ­ственность за быстрое выявление, эффективное лечение и систематический мониторинг больных туберкулезом. Плохая организация лечения в любом из секторов здравоохранения увеличивает риск развития лекарственной устойчи­вости, распространения туберкулеза илетальных исходов. Специалист по борь­бе с туберкулезом должен нести юридическую ответственность за каждого больного туберкулезом, а не только за больных, находящихся под наблюдени­ем системы общественного здравоохранения.

Во многих странах доля медицинского обслуживания, предоставляемого уч­реждениями общественного здравоохранения, постепенно снижается [ 1]. Други­ми поставщиками медицинской помощи являются благотворительные организа­ции, службы здравоохранения для государственных служащих, застрахованных работников, заключенных, военных и членов их семей. Во многих странах забо­левшие туберкулезом первоначально обращаются за консультацией к частноп­рактикующим медицинским работникам [2]. К их числу относятся врачи с ли­цензиями или без них, а во многих странах — также более или менее опытные фармакологи, продающие противотуберкулезные лекарственные препараты без рецептов. Пациенты, обращающиеся к подобным специалистам, могут ощущать неудовлетворенность помощью, предлагаемой системой общественного здраво­охранения. К сожалению, помощь, оказываемая частниками, часто приводит к запоздалой диагностике туберкулеза, неполноценной и нестандартной тера­пии, развитию лекарственной устойчивости, распространению инфекции и не­нужным расходам пациентов.

¹ Специалист по здравоохранению Отдела борьбы с туберкулезом Регионального бюро ВОЗ для Юго-Восточной Азии, Нью-Дели (Индия).

До сих пор отсутствует единое мнение о том, как достичь координированно-сти в работе общественного и частного секторов в разных странах. Эффектив­ные программы используют несколько или же все описанные ниже подходы, однако вне зависимости от их выбора предпосылкой успеха остается надежная государственная служба.

КАК МОГУТ СОТРУДНИЧАТЬ ОБЩЕСТВЕННЫЙ И ЧАСТНЫЙ СЕКТОРЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В ВЫЯВЛЕНИИ, ЛЕЧЕНИИ И В МОНИТОРИНГЕ СЛУЧАЕВ ТУБЕРКУЛЕЗА?

Конкуренция

Определенная степень соперничества является фактором, присутствующим почти во всех программах борьбы с туберкулезом: «Хорошо организованная ам­булаторная химиотерапия, особенно бесплатная, будет привлекать больных из самых отдаленных мест» [3]. Подобный подход может быть эффективным, ес­ли государственные службы бесплатны, доступны, с доброжелательным отно­шением к пациентам, обладают реальными лечебными возможностями и ши­роко известны как таковые.

Исключение

Иной подход предусматривает исключение частного сектора. Во всех развитых и в некоторых из развивающихся стран предусмотрен запрет на свободную и по­всеместную продажу противотуберкулезных средств. В некоторых странах эти препараты доступны только через общественный сектор. Однако лишь в не­скольких странах контролируются лекарственные средства, назначаемые врача­ми. Программы борьбы с туберкулезом должны прилагать попытки запретить свободную продажу противотуберкулезных средств. Однако любые более амби­циозные формы запретов требуют политической, культурной и социальной под­держки так же, как и вся надежная служба борьбы с туберкулезом в обществен­ном секторе. Подобные условия существуют в сравнительно немногих районах.

Договоренность

Общественный сектор может согласовывать с частным сектором программу борьбы с туберкулезом. Государство не обеспечивает все виды помощи, а кли­нические службы могут быть ориентированы на другие источники поддержки здравоохранения. Однако сохраняется ответственность правительства за обес­печение эффективного клинического обслуживания, реально доступного для больных. Четкая контролируемость и определенность играют важную роль в осуществлении успешной договоренности.

Сотрудничество

Некоторые программы предусматривают активное вовлечение частного секто­ра в борьбу с туберкулезом. Во многих странах общественное здравоохранение и профессиональные группы (например, национальные общества пульмоноло­гов) сотрудничают в выработке стандартов помощи, оказываемой как обще­ственным, так и частным сектором, а также в пересмотре программ обучения в медицинских институтах с целью внесения в них соответствующих согласо­ванных стандартов. Программа города Нью-Йорка по борьбе с туберкулезом иллюстрирует подобный подход. Все врачи города, в том числе и обучающиеся, обеспечиваются компактными справочными руководствами по диагностике и лечению туберкулеза. В этих руководствах имеется информация о том, где и как обслуживать больных туберкулезом. Стандарты помощи в диагностике

и в лечении также широко распространяются на конференциях, лекциях, сове­щаниях и приводятся в циркулярах. Высококвалифицированные лабораторные службы обеспечивают свободный бесплатный доступ для больных. Частные ла­боратории и больницы транспортируют образцы патологического материала для исследования в лаборатории Департамента здравоохранения. Сам Департа­мент здравоохранения одобряет направление больных в свои пульмонологиче­ские клиники и побуждает врачей не приступать к лечению до завершения со­ответствующих исследований. Департамент также осуществляет наблюдение за лечением больных сотрудниками общественного здравоохранения в качестве услуг для пациентов, частных врачей, если последние назначают стандартную терапию. Кроме того, Департамент обеспечивает бесплатными лекарственны­ми препаратами пациентов, наблюдаемых частными врачами, контролируя при этом соблюдение стандартных схем химиотерапии и непосредственную про­верку регулярности приема препаратов. Функционирует «горячая линия», предназначенная для срочных клинических консультаций врачей, а также для специальной информации больных.

Часто все еще сохраняются давние традиции взаимного неуважения между выпускниками медицинских институтов и службами общественного здравоох­ранения. Подобный антагонизм может быть преодолен только при поддержке, понимании и технической согласованности взаимных усилий.

Отчетность

Отчетность, или учет, имеет решающее значение в эффективности многих ас­пектов борьбы с туберкулезом [4]. Агентства общественного здравоохранения, осуществляющие активный надзор за лабораториями, имеют право отзыва ла­бораторной лицензии в случаях недостаточности или плохой организации от­четности в ее работе. Это значительно улучшает регистрацию случаев выявления больных с положительными результатами бактериоскопии мазков (с положи­тельными результатами посева мокроты). Фамилии больных с бактериологиче­ски подтвержденным диагнозом туберкулеза вносятся в списки, что облегчает мониторинг их лечения. Появляется возможность контролировать и оценивать результаты лечения и исходы у каждого бациллярного больного в каждом из уч­реждений данного района. Подобный подход должен быть коллегиальным, направленным на поддержку и создавать минимум затруднений для работы ла­бораторий. Лаборатории могут систематически посылать сведения о туберкуле­зе и изменениях, произошедших в этой области. Руководители лабораторий мо­гут привлекаться к обсуждению вопросов совершенствования координации посредством консультативных групп, состоящих из руководителей наиболее крупных лабораторий. Подобный подход способен существенно улучшить вы­явление случаев туберкулеза. Особое внимание следует обращать на усовершен­ствование знаний врачей о важной роли бактериоскопического исследования мазков мокроты на КУМ в диагностике туберкулеза, а также на контроль качес­тва этих исследований. Внимание общественного здравоохранения следует фо­кусировать на бактериологически подтвержденных случаях туберкулеза, так как

КАК МОГУТ СОТРУДНИЧАТЬ ОБЩЕСТВЕННЫЙ И ЧАСТНЫЙ СЕКТОРЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В ВЫЯВЛЕНИИ, ЛЕЧЕНИИ И В МОНИТОРИНГЕ СЛУЧАЕВ ТУБЕРКУЛЕЗА?

именно такие больные определяют распространение туберкулеза и летальность от этой инфекции. Система существенно облегчает надзор, поскольку лаборато­рий значительно меньше, чем врачей.

Программа общественного здравоохранения обязана, как минимум, и со­хранять сведения о всех крупных поставщиках медицинской помощи, оказыва­ющих помощь в борьбе с туберкулезом. Всех их следует привлекать к стандар­тизации методов постановки диагноза, проведению лечения и осуществлению мониторинга. Программа борьбы с туберкулезом, опирающаяся на обществен­ный сектор, оказывается весьма успешной [5—9]. По мере роста эффективности государственной службы удается и более надежно проводить мониторинг част­ной медицинской помощи, осуществлять стандартизацию помощи и точность регистрации. В случаях, когда частные лица придерживаются соответствующей системы медицинской помощи и регистрации, общественные организации мо­гут оказать им полезную поддержку. Таким образом, роль общественного секто­ра должна сводиться не только лечению, но и к обеспечению высококвалифи­цированной лечебной помощи во всех секторах, т. е. охватывать всех или почти всех пациентов данной территории.

Литература

1. Health systems: improving performance. The World Health Report 2000. Geneva, World Health Organization, 2000.

2. Involving private practitioners in tuberculosis control: issues, interventions, and emerg­ing policy framework. Geneva, World Health Organization, 2001 (document WHO/CDS/TB/2001.285).

3. Styblo K. Epidemiology of tuberculosis. Vol. 24. The Hague, Royal Netherlands Tuberculosis Association, 1984.

4. Frieden T.R., Lerner B.H., Rutherford B.R. Lessons from the 1800s: tuberculosis control in the new millennium. Lancet, 2000, 355:1088—1092.

5. Results of directly observed short-course chemotherapy in 112,842 Chinese patients with smear-positive tuberculosis. China Tuberculosis Control Collaboration.

Lancet, 1996, 347:358—362.

6. Khatri G.R., Frieden T.R. The status and prospects of tuberculosis control in India. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 2000, 4:193—200.

7. Marrero A. et al. Towards elimination of tuberculosis in a low-income country: the experience of Cuba, 1962-97. Thorax, 2000, 55:39—45.

8. Suarez P. et al. The dynamics of tuberculosis in response to 10 years of intensive con-troleffort in Peru. Journal of Infectious Diseases, 2001, 184:473—478.

9. Tanzania Tuberculin Survey Collaboration. Tuberculosis control in the era of the HIV epidemic: risk of tuberculosis infection in Tanzania, 1983-98. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 2001, 5:103—112.

Лечение (химиотерапия)