56. Является ли стратегия dots экономически эффективной?

И. Смит (I. Smith)¹

Относительная значимость различных вмешательств может оцениваться путем сопоставления вложенных затрат и полученных доходов. В случае вмеша­тельств в области здравоохранения — это обычно достигается при сопоставле­нии затрат и достижений. Сопоставление затрат и эффективности полезно при оценке преимуществ различных вмешательств при специфических заболевани­ях, при оценке относительной значимости различных вмешательств при одном и том же заболевании, а также как средство мобилизации ресурсов, способству­ющее инвестициям.

Затраты можно сравнивать непосредственно, поскольку они обычно изме­ряются одни и тем же способом. Однако достижения, обеспеченные разными вмешательствами, далеко не всегда можно сравнивать между собой. Например, инвалидность, предотвращенная при иммунизации от полиомиелита, не под­дается прямому сопоставлению со смертельными исходами, устраненными си­стемой DOTS. Поэтому необходимы некоторые формы стандартизации для со­поставления разных вмешательств.

Чаще всего используют анализ относительной эффективности вмешатель­ства для здоровья, или показатель затраты — эффективность, когда само вмеша­тельство является явным благом для здоровья и выражается, например, потен­циальными годами продления жизни пациента. Правда, этот критерий может недооценить значимость вмешательств при болезнях, непосредственно не уг­рожающих жизни, но приводящих к инвалидности, например при лепре. По­этому была разработана концепция, использующая в качестве показателя сте­пень инвалидности и смерть (так называемый год жизни, скорректированный на инвалидность,— DALY) [1]. Показатель затраты — эффективность этого вме­шательства при этом может быть выражен как стоимость предотвращения по­тери одного года жизни, скорректированного на инвалидность.

Затраты на службу здравоохранения могут быть разделены на следующие четыре категории (рис. 19):

• постоянные затраты на общие службы здравоохранения;

• постоянные затраты на противотуберкулезную службу — дополнительные затраты на противотуберкулезную программу, не изменяющиеся при уве­личении числа больных (например, оклад персонала);

Затраты

Дополнительные затраты

на противотуберкулезную службу

ұ

Число больных

^а Источник: пункт 2 в списке литературы.

• предельные затраты противотуберкулезной службы — затраты, связанные с каждым вновь выявленным и лечащимся больным (например, стои­мость лекарств);

• дополнительные затраты — объединяют постоянные и предельные затра­ты противотуберкулезных служб.

Подтверждение эффективности DOTS с точки зрения затрат по сравнению с другими медицинскими вмешательствами

В 1993 г. Всемирный банк опубликовал доклад «Инвестиции в здравоохране­ние», в котором сопоставляются затраты и эффективность различных вмеша­тельств в первичной медико-санитарной помощи. По оценкам, эффективный противотуберкулезный контроль обходится в 20—57 долл. США в расчете на один предотвращенный случай смерти и в 1—3 долл. США в расчете на DALY. Таким образом, противотуберкулезная химиотерапия оказалась одной из наиболее экономически эффективных медицинских мероприятий наряду с вакцинацией против кори и дополнительным лечением витамином А [1]. После публикации этого сообщения стоимость противотуберкулезных препа­ратов резко снизилась. Основной курс химиотерапии в настоящее время стоит не более 10 долл. США, в то время как в начале 1990-х годов его стоимость бы­ла 40—60 долл. США [3]. Это снижение сделало стратегию DOTS более эконо­мически эффективной. Однако подобная эффективность не подтверждается в отношении ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом. Их значительно более короткий срок жизни после завершения противотуберкулезной химиоте­рапии существенно снижает показатели затраты — эффективность самой систе­мы DOTS.

Постоянные затраты на общую службу медико-санитарной помощи

Подтверждение эффективности DOTS с точки зрения затрат по сравнению с другими стратегиями борьбы с туберкулезом

К числу других стратегических направлений в борьбе с туберкулезом относят­ся: вакцинация БЦЖ, профилактическая химиотерапия и активное выявление новых случаев заболевания. Эти стратегии весьма привлекательны в теоретиче­ском отношении, но практически они относительно малоэффективны, особен­но в сопоставлении с DOTS.

Вакцинация БЦЖ у новорожденных рекомендована в странах со значи­тельной распространенностью туберкулеза. Она предотвращает развитие тя­желых форм туберкулеза у детей, прежде всего туберкулезного менингита и милиарного туберкулеза. Всемирный банк определил стоимость вакцинации БЦЖ в 7 долл. США в расчете на DALY. Однако этот метод эффективен с точ­ки зрения затрат только в регионах с очень высоким ежегодным риском тубер­кулезной инфекции (более 1% в год) [4]. В то же время вакцинация БЦЖ, спо­собная предотвратить развитие форм туберкулеза, обычно не сопровождаю­щихся бактериовыделением, не оказывает заметного влияния на дальнейшее распространение туберкулезной инфекции.

Всемирный банк не определил затраты на профилактическую терапию в расчете на DALY. Тем не менее, по его заключению, селективный скрининг и лечение в группах повышенного риска (семейные контакты и лица, инфици­рованные ВИЧ) «вероятно обоснованы». При этом сделана оговорка, что «мас­совая профилактика высоко затратна и ограниченно эффективна» [4].

Активное выявление больных среди населения теоретически может быть вполне эффективным. Однако, как показано в гл. 15 («Какова роль периодиче­ских массовых рентгенологических обследований населения в выявлении но­вых случаев туберкулеза?»), данный метод имеет серьезные ограничения на практике. С его помощью выявляются преимущественно преобладающие фор­мы туберкулеза, с которыми успешно борются с помощью стратегии DOTS (см. главу 69 «Возможно ли держать туберкулез под контролем?»). Кроме того, па­циенты, выявленные при подобных массовых обследованиях, обычно не про­ходят полный курс противотуберкулезной химиотерапии.

Подтверждение эффективности DOTS с точки зрения затрат по сравнению с другими стратегиями лечения туберкулеза

Эффективность разных стратегий лечения больных туберкулезом с точки зре­ния затрат сопоставлена в двух ранее выполненных исследованиях в странах Африки. Одно из этих исследований было проведено в Ботсване [5], второе — в Малави, в Мозамбике и Объединенной Республике Танзании [6]. Цель каж­дого из этих исследований состояла в сопоставлении эффективности краткос­рочных и дополнительных схем химиотерапии стрептомицином, изониазидом и тиоацетазоном, а также в сравнении полностью амбулаторного лечения со стационарным на протяжении начальной интенсивной фазы. Стоимость про­тивотуберкулезных препаратов, назначаемых при краткосрочной схеме хи­миотерапии, была в три раза выше, чем при стандартном лечении. Тем не ме­нее более быстрые темпы излечения при краткосрочной химиотерапии делали ее экономически менее затратной, особенно при лечении только в амбулатор­ных условиях. Последующие исследования подтвердили эти наблюдения. Так, результаты восьми исследований, опубликованных в период с 1982 по 1992 г., показали, что затраты в расчете на конечный эффект при краткосрочных кур­сах лечения в амбулаторных условиях не превышали 19—41% от стоимости обычной продолжительной химиотерапии с двухмесячным пребыванием в стационаре [2].

Экономическая выгода для стран, внедривших систему DOTS, может быть весьма значительной. Экономический анализ применения этой системы, про­веденный ВОЗ в Индии в 1996 г., показал, что дополнительные инвестиции в 200 млн долл. США в год привели к экономии 750 млн долл. США ежегодно. Эта экономия была обусловлена снижением распространенности туберкулеза, предотвращением случаев смерти и высвобождением больничных коек [7].

Экономические преимущества системы DOTS для общества даже гораздо выше, чем для правительств. Во многих развивающихся странах прямые затра­ты правительства на диагностику и на лечение туберкулеза намного ниже, чем прямые и косвенные затраты семей больных. Исследование, проведенное в Уганде, было одним из первых, продемонстрировавших этот факт. Из общих затрат, равных 324 долл. США, пациент вносит 229 долл. США в виде прямых и косвенных затрат [8]. Самую значительную часть этих расходов составляет по­теря рабочего времени, эквивалентная доходам за 3—4 мес работы (см. главу 53 «Что представляет собой медицинское, социальное и экономическое бремя, связанное с туберкулезом?») [9].

Подтверждения потенциальной экономической выгоды для всего общества от внедрения системы DOTS были получены при исследовании, проведенном в Таиланде [10]. Это исследование установило, что на 1 долл. США, вложен­ный во внедрение этой системы, в казну на протяжении 20 лет возвращается

50 долл. США.

Внедрение системы DOTS может повысить затраты всего на 0,05 долл. США в расчете на одного жителя в некоторых странах с низкими доходами [11] и лишь в редких случаях составит более 0,20 долл. США в бедных странах со значительной распространенностью этого заболевания [11].

Суммируя приведенные выше данные, следует еще раз отметить высокую экономическую эффективность стратегии DOTS, выгодную как для прави­тельств, так и для общества. Эта стратегия является «удачным приобретением» для планирования здравоохранения и определения политики. Система DOTS должна стать приоритетом для служб здравоохранения в странах с ограничен­ными ресурсами. Она предлагает и обеспечивает значительные преимущества по сравнению с другими стратегиями лечения туберкулеза и борьбы с этим за­болеванием.

ЯВЛЯЕТСЯ ЛИ СТРАТЕГИЯ DOTS ЭКОНОМИЧЕСКИ ЭФФЕКТИВНОЙ? Литература

1. World Bank. Investing in Health: 1993 World Development Report. Oxford, Oxford University Press, 1993.

2. Fryatt RJ. Review of published cost effectiveness studies on tuberculosis treatment programmes. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 1997, 1:101—109.

3. Stop Tuberculosis Initiative. Report by the Director-General. Geneva, World Health Organization, 1999 (document EB105/13, available at http://www.who.int/gb/ EB_WHA/PDF/EB105/ee13.pdf).

4. Jamison D. Disease control priorities in developing countries: an overview. In: Jamison Det al. Disease control priorities in developing countries. New York, Oxford University Press, 1993.

5. Barnum HN. Cost savings from alternative treatments for tuberculosis. Social

Science and Medicine, 1986, 23:847—850.

6. Murray CJL et al. Cost effectiveness of chemotherapy for pulmonary tuberculosis in three sub-Saharan African countries. Lancet, 1991, 338:1305—1308.

7. Dholakia R, Almeida J. The potential economic benefits of the DOTS strategy against TB in India. Geneva, World Health Organization, 1997 (document WHO/TB/96.218).

8. Saunderson PR. An economic evaluation of alternative programme designs for tuber­culosis control in rural Uganda. Social Science and Medicine, 1995, 40:1203—1212.

9. Ahlburg D. The economic impacts of tuberculosis. Geneva, World Health Organization, 2000 (document WHO/CDS/STB/2000.5; Stop TB Initiative series).

10. Sawert H et al. Costs and benefits of improving tuberculosis control: the case of Thailand. Social Science and Medicine, 1997, 44:1805—1816.

11. Joint tuberculosis programme review: India, February 2000. New Delhi, World Health Organization Regional Office for South-East Asia, 2000 (document SEA-TB-224).