39. Почему химиотерапия бывает неэффективной и что можно предпринять, чтобы избежать неудовлетворительных результатов лечения?1

Ф. Луэлмо (F. Luelmo)²

Больные туберкулезом имеют прекрасные шансы добиться излечения, особен­но если ранее они не получали противотуберкулезной химиотерапии и не ин­фицированы ВИЧ. Краткосрочные схемы противотуберкулезной химиотера­пии позволяют излечивать более 95% впервые выявленных больных. Однако в реальной жизни подобные результаты достигаются редко. Основными причи­нами неудач становятся преждевременное прекращение лечения, нерегуляр­ность приема препаратов, выбор неадекватных схем химиотерапии, лекар­ственная устойчивость, задержка с началом терапии, смерть от СПИДа и ток­сическое действие лекарственных препаратов.

Преждевременное прекращение лечения и нерегулярный прием лекарственных средств

Наиболее частая и значимая причина неудач лечения — это преждевременное прекращение химиотерапии или же нерегулярный прием лекарств. Обычно причинами подобного явления становятся:

¹ На основе главы в предыдущем издании, написанном К. Томеном.

² Консультант Программы борьбы с туберкулезом, Женева (Швейцария).

• плохая доступность служб здравоохранения из-за причин географическо­го или экономического характера, в связи с ограниченными и неудобны­ми часами приема, а также неприветливостью сотрудников. Все это суще­ственно сокращает обращаемость больных;

• нерегулярность в обеспечении лекарствами, что приводит к монотерапии и потере доверия к возможностям службы здравоохранения;

• недостаточная информация пациентов о необходимой продолжительно­сти противотуберкулезной химиотерапии;

• неизменная тенденция у больных забывать о необходимости регулярного приема препаратов и прекращать химиотерапию по мере улучшения их самочувствия (см. главу 37 «Как часто пациенты прекращают химиотера­пию преждевременно?»).

Часть больных, непостоянная по величине, отягощена сопутствующими за­болеваниями, прежде всего алкоголизмом и наркоманией, препятствующими аккуратному лечению. Такие больные требуют адаптированной стратегии их индивидуального лечения [ 1].

Выбор неподходящей схемы химиотерапии

Неподходящие схемы лечения обычно назначаются частнопрактикующими медицинскими работниками [2], что значительно увеличивает риск неэффек­тивности терапии и частоту рецидивов. Выявленным больным туберкулезом следует назначать химиотерапию только по схеме лечения, эффективность ко­торой была доказана в контролируемых клинических испытаниях и которая со­ответствует конкретным условиям. Правильно выбранная схема предусматри­вает необходимые комбинации препаратов, их дозировки, периодичность и продолжительность их приема [3].

Лекарственная устойчивость

В большинстве случаев лекарственная устойчивость не становится главной при­чиной неэффективности химиотерапии. Так, даже при плохо выполняемых про­граммах и 10% частоте первичной множественной лекарственной устойчивости наибольшее число неудач лечения объясняется прекращением лечения среди пациентов с сохраненной чувствительностью микобактерий [4]. Наблюдения, проведенные в общинах, где недавно была значительно улучшена работа по борьбе с туберкулезом, показали, что лекарственная устойчивость возбудителя может стать важной причиной неудач лечения и смерти больных. Это особенно относится к случаям устойчивости штаммов микобактерий к двум основным противотуберкулезным препаратам — изониазиду и рифампицину (множествен­ная лекарственная устойчивость). Лекарственная устойчивость возбудителя раз­вивается в результате неадекватной схемы или нерегулярного приема препара­тов, а также из-за плохой организации программ борьбы с туберкулезом (см. главу 46 «Что служит причинами появления лекарственной устойчивости при туберкулезе?»). Штаммы микобактерий с множественной лекарственной устой­чивостью могут распространяться как в общине, так и среди ближайшего ок­ружения больного. Это приводит к тому, что чувствительные штаммы вытесня­ются устойчивыми, а схемы химиотерапии, использующие препараты первого ряда, оказываются не в состоянии обеспечить высокую частоту излечения.

Поздняя диагностика

Запаздывание в постановке диагноза и соответственно задержка начала лечения приводят к утяжелению процесса и увеличивают опасность летального исхода. Подобные запаздывания обычно вызваны недостаточной доступностью меди­цинской помощи и препятствиями в ее получении (например, отсутствие зарп­латы, стоимость консультаций, диагностических тестов и лечения, а также необ­ходимость повторных посещений). Поздний диагноз туберкулеза может стать следствием недостатка информации, неверного истолкования симптомов болез­ни, незнания о доступности медицинских служб, а также позднего поступления результатов лабораторных исследований и принятия медицинских решений.

СПИД

Инфицирование ВИЧ повышает вероятность смерти пациентов во время лече­ния часто от причин, непосредственно не связанных с туберкулезом (см. гла­ву 35 «Каковы особенности химиотерапии туберкулеза у пациентов, инфици­рованных ВИЧ?»). Прогноз определяется степенью подавления иммунитета у пациента. Заболевания, ассоциирующиеся со СПИДом, так же как и антире-тровирусная терапия, заметно осложняют лечение туберкулезного процесса. Кроме того, нарастающее ухудшение и неблагоприятный прогноз ВИЧ-инфек­ции подавляют мотивацию больных продолжать противотуберкулезную химио­терапию, приводят к нерегулярному ее проведению или к полному отказу от нее. Необходима хорошая координация работников противотуберкулезной и ВИЧ/СПИД служб, чтобы рассматривать туберкулез как одно из заболева­ний, связанных с ВИЧ-инфекцией, значительно утяжеляющих ее течение.

Токсичность лекарственных препаратов

Токсичность противотуберкулезных препаратов может стать причиной не­удачи химиотерапии, а иногда и смерти больных, если не предпринимаются своевременные меры. Изменения схемы химиотерапии, неизбежные при ток­сических реакциях, могут увеличить продолжительность лечения, особенно у больных пожилого возраста. Развитие гепатита или гиперчувствительности также осложняет лечение туберкулеза.

Предупреждение неудачных результатов химиотерапии

Следующие мероприятия могут способствовать сокращению частоты неудач

противотуберкулезной химиотерапии:

• Децентрализация химиотерапии, ее рассредоточивание по местным ле­чебным учреждениям с привлечением их медицинского персонала или обучением добровольных помощников. Это позволит приблизить про­ведение химиотерапии и ее контроль к месту жительства или работы па­циента, а также проводить ее в наиболее удобное время. Пациент должен иметь возможность выбирать, где и кто будет проводить и контролировать химиотерапию. Обязанность работников системы здравоохранения — обеспечить свободный доступ к химиотерапии, разъяснить больным продолжительность лечения, сообщить о возможных изменениях адреса учреждений, чтобы при необходимости быстро отыскать больного и воз­обновить терапию, если она прервана. Система должна поддерживать па­циента в процессе перехода от диагностики к лечению, от пребывания

в стационаре до перевода на амбулаторный режим, при переезде на дру­гую географическую территорию, осуществляя мониторинг происходя­щих сдвигов и конечных результатов лечения.

• Регулярное обеспечение качественными лекарственными препаратами, бесплатными для пациента, имеющимися в достаточном количестве. Упа­ковки, содержащие препараты для полного курса лечения определенного пациента, помогут предотвратить использование этих препаратов для других пациентов в случае их отсутствия на складе, что может привести к перерывам в лечении.

• Непосредственное наблюдение за приемом препаратов, чтобы имелась уверенность в их полном и регулярном приеме, чтобы укрепить контакт пациента с лечебным учреждением и максимально сократить время пере­рывов в химиотерапии (см. главу 38 «Каковы преимущества непосред­ственного наблюдения за проведением химиотерапии?»).

• Использование соответствующих стандартных схем химиотерапии, в том числе и в частном секторе медицины. Больные с впервые выявленным ту­беркулезом должны начинать химиотерапию с приема четырех препара­тов. Три препарата можно назначать больным туберкулезом легких с отри­цательными результатами бактериоскопии мазков мокроты и больным с нетяжелыми формами внелегочного туберкулеза. Больные, уже лечив­шиеся от туберкулеза в прошлом, должны принимать по меньшей мере пять противотуберкулезных препаратов. Задача правительства состоит в выборе национальных стандартизированных схем химиотерапии, бази­руясь на их эффективности и на оперативном опыте, обеспечить их ис­пользование государственным и частным секторами здравоохранения, осуществлять контроль за лечением и его результатами (см. главу 47 «Как можно предотвратить появление лекарственной устойчивости?»).

• Использование комбинированных лекарственных (противотуберкулезных) препаратов с фиксированными дозами. Это дает уверенность в том, что па­циент принял «все препараты или ничего», а также облегчает контроль и контакт с больным.

• Ускорение диагностики туберкулеза. Это достигается путем информации общественности о симптомах этого заболевания, беспрепятственного до­ступа к медицинской помощи, повышения эффективности мер по сбору и исследованию мокроты, незамедлительного сообщения о результатах бактериоскопии мазков и выявления случаев заболевания среди пациен­тов с респираторными симптомами, обращающихся в лечебные учрежде­ния по любому поводу.

• Профилактика ВИЧ-инфекции, ранняя диагностика и соответствующее ведение ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом [5].

Таким образом, ключевыми факторами успешности химиотерапии являют­ся организация отпуска лекарственных средств и управления лечением [6]. Да­же самая доступная схема окажется малоэффективной, если медицинские службы не сконцентрируют свои усилия на беспрепятственном доступе боль­ных к лечению и на контроле за регулярностью приема препаратов.

Литература

1. WHO Expert Committee on Tuberculosis. Ninth report. Geneva, World Health Organization, 1974 (WHO Technical Report Series, No. 552).

2. Upplekar M., Pathania V., Raviglione M. Private practitioners and public health: weak links in tuberculosis control. Lancet, 2001, 358:912—916.

3. Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes, 3rd ed. Geneva, World Health Organization, 2003 (WHO/CDS/TB/2003.313).

4. Primary multidrug-resistant tuberculosis — Ivanovo Oblast, Russia, 1999. Morbidity and Mortality Weekly Report, 1999, 48:661—664.

5. Harries A.D., Maher D. TB/HIV: a clinical manual. Geneva, World Health Organization, 1996 (document WHO/TB/96.200).

6. Fox W. General considerations on the choice and control of chemotherapy in pul­monary tuberculosis. Bulletin of the International Union Against Tuberculosis, 1972,

47:51—71.