- •Туберкулез
- •1. Какова роль выявления случаев заболевания в борьбе с туберкулезом?1
- •2. Что считать случаем заболевания туберкулезом?1
- •3. Какова роль микроскопии мазков мокроты у больных, направляемых в лечебные учреждения?
- •4. Сколько туберкулезных микобактерий содержится в образце мокроты при положительных результатах микроскопии ее мазков?
- •5. Насколько достоверны результаты бактериоскопического исследования мазков мокроты?
- •6. Каковы основные причины ложноположительных и ложноотрицательных результатов бактериоскопии мазков мокроты?
- •7. Каковы основные последствия ложноположительных и ложноотрицательных результатов бактериоскопии мазков мокроты?
- •8. Каковы преимущества и недостатки люминесцентной микроскопии?
- •4) Мазок Культура
- •9. Какова роль культурального метода исследования в диагностике и выявлении случаев заболевания туберкулезом?1
- •10. Какова вероятность получения
- •11. Какова дополнительная эффективность повторных исследований мокроты методами бактериоскопии и посева?
- •12. Насколько достоверны результаты рентгенологического исследования органов грудной клетки?1
- •Процент ответов «да» при наличии изменений на рентгенограмме
- •0 5 10 15 20 25 30 35 Процент расхождений при ответе «да»
- •14. Как развивается туберкулез легких
- •15. Какова роль периодических массовых рентгенологических обследований населения в выявлении новых случаев туберкулеза?1
- •1966-1971 Британская Колумбия и Саскачеван
- •Положительные р бактериоскопии к
- •16. Чем отличается диагностика
- •17. Какова роль определения кожной чувствительности к туберкулину в диагностике туберкулеза?
- •18. Какова роль в настоящем и, возможно, в будущем диагностических тестов помимо бактериоскопии мазков и посева мокроты?
- •19. Как могут сотрудничать общественный и частный сектора здравоохранения в выявлении, лечении и в мониторинге случаев туберкулеза?
- •20. Каковы основные этапы в разработке противотуберкулезной химиотерапии?
- •21. Как действует противотуберкулезная терапия?
- •22. Какова роль факторов
- •23. Что является лечебным эффектом
- •24. Что является целью начальной интенсивной фазы двухфазовой химиотерапии?
- •25. Какие стандартные схемы
- •26. Что представляют собой диагностические категории и в чем состоит их рациональность?
- •27. Что такое прерывистая
- •28. Каковы дозировки препаратов при ежедневной и прерывистой схемах химиотерапии?
- •29. Что является основанием для
- •30. Какова оптимальная продолжительность химиотерапии?1
- •31. Каковы наиболее обычные
- •33. В какой степени ведение больных
- •34. Каковы особенности химиотерапии туберкулеза у беременных, пациентов с заболеваниями печени или почек?
- •35. Каковы особенности химиотерапии туберкулеза у пациентов, инфицированных вич?
- •37. Как часто пациенты прекращают химиотерапию преждевременно?
- •38. Каковы преимущества
- •39. Почему химиотерапия бывает неэффективной и что можно предпринять, чтобы избежать неудовлетворительных результатов лечения?1
- •40. Каковы достоинства и недостатки комбинированных лекарственных (противотуберкулезных) препаратов с фиксированными дозами?
- •42. Почему необходимы особые
- •43. В чем состоит различие между типами лекарственной устойчивости?1
- •44. Что представляет собой феномен «падение и подъем» и в чем состоит механизм «последовательных схем»?1
- •45. Какое количество устойчивых к лекарственным препаратам туберкулезных микобактерий можно обнаружить в мокроте пациентов, которые никогда ранее не получали противотуберкулезную химиотерапию?1
- •6 Исследования с рифампицином требовали гораздо большего числа бактерий и указывали на более редкое развитие спонтанной устойчивости.
- •46. Что служит причинами появления лекарственной устойчивости при туберкулезе?
- •47. Как можно предотвратить появление лекарственной устойчивости?
- •Как можно предотвратить появление лекарственной устойчивости?
- •48. Насколько достоверны тесты по определению лекарственной чувствительности?1
- •49. Каковы возможные последствия неправильного определения чувствительности возбудителя к противотуберкулезным препаратам?1
- •50. Какие имеются резервные схемы химиотерапии и каково их место в программах борьбы с туберкулезом?1
- •Повторное лечение по резервным схемам. Необходимость дополнительного персонала и средств
- •51. Какова роль химиотерапии латентной туберкулезной инфекции в программе борьбы с туберкулезом?
- •52. Каково эпидемиологическое
- •53. Что представляет собой медицинское, социальное и экономическое бремя, связанное с туберкулезом?
- •2020 (Основной сценарий) Болезнь или травма
- •54. Что является глобальными целями борьбы с туберкулезом и что служит основой для их достижения?
- •55. Что такое dots?
- •56. Является ли стратегия dots экономически эффективной?
- •57. Как осуществлять мониторинг химиотерапии?1
- •58. Насколько эффективно лечение туберкулеза и что необходимо в будущем?1
- •59. Препятствует ли первичная
- •60. Что является ключевыми факторами излечения?
- •61. Как влияет прекращение лечения (перерыв химиотерапии) на его эффективность?1
- •62. Какое значение имеет последующее наблюдение и какова частота рецидивов после завершения химиотерапии?1
- •63. Почему необходима система учета и отчетности и какая система рекомендована?
- •64. Когда следует госпитализировать больных туберкулезом и какую опасность заражения окружающих они представляют во время лечения?4
- •65.Что представляет собой
- •66. Где обычно распространяется туберкулез и как можно снизить его распространение?
- •67. Каковы принципы проведения контролируемого клинического исследования и требования к нему?1
- •68. Что представляет собой молекулярная эпидемиология и какова ее роль в борьбе с туберкулезом?
- •69. Возможно ли держать туберкулез под контролем?1
- •30% Не проходили лечения
- •70. Способно ли эффективное выявление и лечение случаев туберкулеза предотвратить и снизить частоту лекарственной устойчивости в обществе?
- •71. Что служит показателями эффективности программы борьбы с туберкулезом?
- •72. Каковы примеры эффективных программ борьбы с туберкулезом?
- •73. Что является относительными
- •74. Какое влияние оказала эпидемия вич-инфекции на эпидемиологию туберкулеза в обществе?
- •75. Как можно продвигать и поддерживать службы борьбы с туберкулезом?
- •Качество печати соответствует качеству предоставленных диапозитивов
71. Что служит показателями эффективности программы борьбы с туберкулезом?
Ф. Луэлмо (F. Luelmo)1, Т. Фриден (T. Frieden)2
Показатели позволяют измерить и оценить течение процесса, его исходы или его влияние. Они определяют обязательные элементы, необходимые для проведения мероприятий, распространенность и качество этих мероприятий, а также результаты. Эти показатели должны быть ограничены «маркерами» наиболее важных элементов программы. Поскольку эпидемиологические показатели (воздействия) изменяются весьма медленно и с трудом поддаются измерению, то обычно для оценки течения процесса и его результатов пользуются техническими (операционными) показателями процесса.
Показатели процесса
Первоочередная цель противотуберкулезной программы состоит в выявлении и излечении опасных в инфекционном плане случаев туберкулеза, чтобы снизить возможность передачи инфекции, заболеваемость и смертность. Для достижения этих целей программы необходимо следующее: квалифицированный персонал, обеспечение противотуберкулезными препаратами, налаженная микроскопическая служба в сети медицинских учреждений общего профиля, а также общедоступная для всего населения лабораторная служба. Административные аспекты являются крайне важными показателями процесса. Ких числу относятся факторы, обеспечивающие активность выполнения программы. Это доля населения, охваченная программой, доля задействованных лечебных учреждений, рекомендуемая политика для выявления больных и их лечения. К числу административных факторов относятся также обеспеченность лекарственными препаратами, наличие квалифицированного и специально обученного персонала, регулярность и частота контрольных обследований, полнота учета иотчетности. Административному контролю подлежит, кроме того, качество всей выполняемой работы, например, точность и достоверность бактерио-скопических исследований мазков мокроты, частота подтверждения диагноза туберкулеза легких положительными результатами бактериоскопии мазков
Консультант Программы борьбы с туберкулезом, Женева (Швейцария).
Специалист по здравоохранению Отдела борьбы с туберкулезом Регионального бюро
ВОЗ для Юго-Восточной Азии, Нью-Дели (Индия).
(последний показатель отражает использование бактериоскопии при диагностике туберкулеза). Другим важным показателем служит количество больных, идентифицированных как «с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты» по данным лабораторного журнала, в сопоставлении с их количеством, зарегистрированным клиническими регистрами как больные туберкулезом, получающие противотуберкулезную терапию.
Показатели результатов
Основной показатель результативности программы — это доля излеченных больных туберкулезом среди всех лиц с диагнозом ТБ, анализируемая для когорт больных. Поскольку основным (и нередко единственным) критерием излечения принято считать данные бактериологических исследований (а в большинстве стран это только бактериоскопия мазков мокроты), то данный критерий используют преимущественно при анализе результатов у вновь выявленных больных туберкулезом легких с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты. Именно подобные больные с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты являются наиболее опасными источниками распространения туберкулезной инфекции. Некоторые больные полностью завершают назначенную им схему химиотерапии с выраженным улучшением по клиническим характеристикам, но без бактериологического подтверждения излечения. Эта часть пациентов, которая должна быть весьма небольшой, обозначается как «завершившие химиотерапию». Общее количество излеченных и завершивших химиотерапию составляют долю так называемых успешно леченных. Индикатором эффективной противотуберкулезной программы служит показатель успешно леченных, равный не менее чем 85% от общего количества больных, начавших химиотерапию. Исключением считаются регионы с высоким распространением ВИЧ-инфекции, где не менее 10% таких больных умирают еще до завершения курса противотуберкулезной химиотерапии обычно от причин, не связанных с туберкулезом. Поэтому достижение 85% уровня успешного лечения туберкулеза в регионах значительного распространения ВИЧ-инфекции практически нереально. Показатель излечения/завершения химиотерапии, а также частота выявления больных остаются основными индикаторами эффективности при мониторинге программы борьбы с туберкулезом.
Имеются также дополнительные показатели эффективности работы программы. К их числу относится, прежде всего, доля неудач лечения (обычно не превышающая 1—2% преимущественно из-за несоответствующих схем химиотерапии или лекарственной устойчивости), доля досрочно прервавших терапию (при хорошо действующей программе не должна превышать 5%), переведенных (часто в связи с переменой места жительства, миграцией) с отсутствием сведений о результатах лечения, смерти больных от любых причин (поздняя диагностика туберкулеза, ВИЧ/СПИД и другие не связанные с туберкулезом причины). Аналогичные критерии используются при анализе повторно леченных групп больных, отдельных пациентов с рецидивами и других больных, не завершивших первоначальный курс химиотерапии по самым различным причинам.
Показатели результатов химиотерапии должны быть применены ко всей когорте анализируемых больных. Формирование такой когорты обычно охватывает 3 месяца, а анализ полученных результатов проводится после завершения полного курса лечения, обычно через 1 год после формирования когорты. Наиболее ранним отражением результативности лечения (показатель излечения/завершения лечения) является соотношение между исходным количеством больных ТБ с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты и ставших больными ТБ с отрицательными результатами бактериоскопии мазков мокроты после 2—3 мес лечения (показатель конверсии мазков мокроты). Этот индикатор отражает способность программы удерживать больных и продолжать их лечение, проводить повторные бактериоскопические исследования мазков мокроты в процессе химиотерапии и благодаря этому снижать массивность бактериальной популяции у больных.
Вторым по важности приоритетом программы является выявляемость инфекционных случаев заболевания, нуждающихся в проведении противотуберкулезной химиотерапии. Технически это осуществляется с помощью бактерио-скопического исследования мазков мокроты в основном среди амбулаторных больных, посещающих учреждения общей медико-санитарной помощи. Основными показателями при этом считаются, во-первых, число вновь выявленных инфекционных случаев заболевания, представленных как процент к ожидаемой заболеваемости (частота выявления случаев заболевания). Во-вторых, это процент подозрительных на туберкулез амбулаторных пациентов, обследованных методом бактериоскопии мазков мокроты, и процент случаев заболевания ТБ с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты среди них. Заболеваемость может быть установлена только округленно на уровне всей страны (с учетом результатов определения распространенности туберкулезной инфекции, смертности и точности учета), но не на уровне округа или района. Соотношение между количеством пациентов, обследованных амбулаторно методом бактериоскопии мазков мокроты, и количеством зарегистрированных новых больных с положительными результатами бактерио-скопического исследования мазков полезнее и практически удобнее проводить на уровне лечебного центра или на районном уровне.
Дополнительными показателями, отражающими деятельность по выявлению больных, являются следующие: количество пациентов, подвергнувшихся диагностическому обследованию в связи с подозрением на туберкулез, доля обследованных диагностированных и направленных на лечение контактов с больными туберкулезом.
Показатели воздействия
Эффективность программы и ее воздействие на эпидемиологическую ситуацию оценивается снижением показателей смертности, болезненности и передачи инфекции [1]. Снижение показателя смертности от туберкулеза можно
проследить по регистрируемым причинам смерти и их изменениям на протяжении нескольких лет. Однако эти сведения далеко не всегда доступны и весьма часто могут быть неточными. Поэтому происходящие сдвиги показателя смертности удается установить только при анализе данных за несколько лет. Более надежным показателем, отражающим воздействие на смертность, является снижение количества больных, умерших в процессе проведения химиотерапии. Эти сведения обычно имеются в лечебных учреждениях.
Снижение распространенности туберкулезной инфекции в обществе можно определить непосредственно с помощью периодически повторяющихся массовых обследований населения. Однако подобные обследования связаны с немалыми трудностями и затратами. Косвенным показателем уменьшения распространенности туберкулезной инфекции может служить снижение количества случаев туберкулеза с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты, выявляемых лечебными учреждениями общей медицинской сети. Косвенным показателем также является устойчивая тенденция к снижению количества зарегистрированных больных при условии, что эта регистрация проводится стабильно и однотипно. Снижение распространенности отражает уменьшение трансмиссии инфекции, которую можно оценить по инфициро-ванности детского населения. Для этого необходимо каждые 5 лет проводить повторные массовые обследования. Исследования по распространенности туберкулезной инфекции (инфицированность) позволяют установить ежегодный риск заражения туберкулезом и тенденции этого явления.
Снижение показателя заболеваемости туберкулезом определить весьма трудно, поскольку его величина определяется такими техническими моментами, как выявление новых случаев заболевания и их регистрация. При стабильном уровне выявления больных приоритетную роль в показателях заболеваемости приобретает регистрация. Максимальный уровень ежегодного снижения заболеваемости и трансмиссии может достигать 12—15%. Это рассматривается как результат хорошего выполнения противотуберкулезной программы (например, Германия, Нидерланды, г. Нью-Йорк). В развивающихся странах очень хорошим показателем является ежегодное снижение заболеваемости на 7—10%, достигнутое в Бразилии/Рио-Гранде-де-Сул, Перу, Чили и на Кубе [2—6]. Снижение трансмиссии проявляется прежде всего более быстрым снижением заболеваемости у детей, молодежи, а также изменением возрастного и полового состава вновь выявленных больных туберкулезом. Зарегистрированные случаи заболевания туберкулезом и туберкулезным менингитом у детей в возрасте до 5 лет отражают снижение передачи туберкулезной инфекции, а также протективное действие вакцинации БЦЖ. При постоянном и высоком уровне вакцинации это отражает благоприятное влияние программы на передачу туберкулеза.
Распространенность лекарственной устойчивости, в особенности множественной лекарственной устойчивости, является дополнительным показателем, отражающим отрицательное влияние плохо выполняемой или некачественной программы борьбы с туберкулезом. Высокая частота множественной лекарственной устойчивости у впервые выявленных больных (первичная
мультирезистентность) существенно снижает эффективность химиотерапии, увеличивает число неудач лечения и количество умерших. Тем самым увеличиваются показатели смертности, повышается распространенность и трансмиссия инфекции.
Литература
Rieder H.L. Epidemiologic basis of tuberculosis control. Paris, International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, 2000.
Global tuberculosis control: WHO Report 2000. Geneva, World Health Organization, 2000 (document WHO/CDS/TB/2000.275).
Frieden T.R. et al. Tuberculosis in New York City — turning the tide. New England Journal of Medicine, 1995, 333:229—233.
Suarez P.G. et al. The dynamics of tuberculosis in response to 10 years of intensive control effort in Peru. Journal of Infectious Diseases, 2001; 184:473—478.
Rodriguez Cruz R. Tuberculosis control programme. Cuba, World Health Organization, 1992 (document WHO/TB/93.172).
Cauthen G.M., Pio A., ten Dam H.G. Annual risk of tuberculosis infection. Geneva, World Health Organization, 1988 (document WHO/TB/88.154).