48. Насколько достоверны тесты по определению лекарственной чувствительности?1

М. Эспинал (M. Espinal)²

Точное тестирование лекарственной чувствительности представляет собой весьма трудную задачу даже для опытного персонала, работающего в лаборато­рии, оснащенной на высоком современном уровне. Обеспечение достаточной точности становится весьма проблематичным в странах с недостаточно осна­щенными лабораториями и не очень опытным персоналом.

Последнее десятилетие научило многому в области надежности определе­ния лекарственной чувствительности. Международная инициатива, проявлен­ная ВОЗ и Международным союзом борьбы с туберкулезом и болезнями лег­ких (IUATLD), расширила наши знания о возможностях международных и на­циональных референс-лабораторий в том числе и в странах с ограниченными ресурсами [1, 2]. Эта инициатива, получившая известность под названием Наднациональная сеть референс-лабораторий, имела целью улучшение качес­тва работы по определению лекарственной чувствительности в национальных референс-лабораториях и подтверждение данных, полученных в исследовани­ях, проводимых ВОЗ/ IUATLD в рамках Глобального проекта по надзору за ле­карственной устойчивостью.

Одним из мероприятий, предусмотренных этой инициативой, было ежегод­ное проведение в период с 1994 по 1998 г. пятикратных проверок профессиональ­ности проведения тестов на лекарственную чувствительность. Координирующая лаборатория направляла во все участвующие в инициативе наднациональные ла­боратории контрольные штаммы микобактерий туберкулеза. Лабораториям ре­комендовали провести тестирование данного штамма на лекарственную чувстви­тельность с использованием рутинных методов и охарактеризовать полученную культуру как чувствительную или устойчивую. Полученные ответы сравнивались с так называемым золотым стандартом, который в свою очередь устанавливался беспристрастно (т. е. по большинству совпадающих ответов). Штаммы этой куль­туры микобактерий затем рассылались в несколько национальных референс-ла-бораторий всего мира, не включенным в глобальную инициативу.

Обобщенные показатели определения лекарственной устойчивости были следующими: чувствительность тестов — 95%, специфичность — 95% и воспроиз­водимость результатов — 96% [3]. В 1998 г., по обобщенным данным, чувствитель­ность тестов на устойчивость к изониазиду и к рифампицину повысилась до 100%, а специфичность — до 99 и 100% соответственно. Однако результаты тес­тирования в трех наднациональных лабораториях и в некоторых национальных референс-лабораториях оказались ниже стандартных (малая специфичность). Это позволяло предположить, что ошибочная классификация чувствительных штаммов, расцененных как лекарственно-устойчивые, стал следствием недоста­точного внимания к проблеме, существующей даже в лабораториях с высокой квалификацией, касающейся тщательности выполнения профессионального тестирования. (Уровень профессионального тестирования в упомянутых лабора­ториях был более высоким по сравнению с обычными лабораториями, так как в них уделялось достаточное внимание правильной работе с панелями образцов, анализируемых при профессиональном тестировании.)

Достижения в тестировании лекарственной чувствительности несомненны. Однако представляется существенным, что основное внимание инициативы ВОЗ/IUATLD направлено на надзор, а не на клиническую практику. Обзоры проводятся каждые 3—5 лет. Информация для действий в клинике, которые следует предпринимать на основании тестирования чувствительности, остается весьма скудной, особенно для стран с ограниченными ресурсами. Дополни­тельными препятствиями являются трудности и недостоверность тестирования чувствительности к препаратам резервного ряда. Кроме того, в странах с огра­ниченными ресурсами обычно существует всего одна национальная референс-лаборатория. Совершенно очевидно, что такая лаборатория обладает весьма ограниченными возможностями и будет не в состоянии справиться с определе­нием лекарственной чувствительности, необходимыми для клинической прак­тики. Наконец, нельзя забывать, что клинические действия, основанные на неверных результатах тестирования лекарственной чувствительности, могут повредить больному (см. главу 49 «Каковы возможные последствия неправиль­ного определения чувствительности возбудителя к противотуберкулезным препаратам?»). Таким образом, вполне разумным является ограничить исполь­зование тестов на лекарственную чувствительность только у больных, не под­давшимися действию стандартной краткосрочной химиотерапии, проводимой под непосредственным наблюдением. Риск развития лекарственной устойчи­вости у данной категории больных остается самым высоким.

Внедрение более современных методов культивирования с использова­нием жидких питательных сред позволяет быстрее получать ответ. Однако при этом возрастает опасность перекрестного заражения культур в лабора­ториях и возрастает стоимость исследований. Сохраняется надежда, что в обозримом будущем будет разработана технология молекулярных и быст­рых методов, позволяющих идентифицировать пациентов с устойчивостью к рифампицину. Эффективность стандартных схем химиотерапии у таких пациентов маловероятна. Технологии подобного типа, используемые в на­стоящее время, позволяют идентифицировать менее 80% культур микобак-терий, устойчивых к рифампицину. Кроме того, они дороги и недостаточно апробированы.

Литература

1. Laszlo A et al. Quality assurance programme for drug susceptibility testing of Mycobacterium tuberculosis in the WHO/IUATLD Supranational Laboratory Network: first round of proficiency testing. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 1997, 1:231—238.

2. Pablos-Mendez A et al. Global surveillance for antituberculosis-drug resistance, 1994-1997. New England Journal of Medicine, 1998, 338:1641—1649.

3. Anti-tuberculosis drug resistance in the world. The WHO/IUATLD global project on anti-tuberculosis drug resistance surveillance. Report No. 2: prevalence and trends. Geneva, World Health Organization, 2000 (document WHO/CDS/TB/2000.278).