62. Какое значение имеет последующее наблюдение и какова частота рецидивов после завершения химиотерапии?1

Т. Санта (T. Santha)²

Рецидив определяют как состояние, когда у «больного, ранее лечившегося по поводу туберкулеза и признанного излеченным или полностью завершившим курс химиотерапии, вновь ставится диагноз туберкулеза, сопровождающегося бактериовыделением (по методу бактериоскопии или посева)» [1].

До внедрения в медицинскую практику химиотерапии случаи полного вы­здоровления больных туберкулезом легких наблюдались сравнительно редко. Патоморфологи и клиницисты смирились с мыслью о том, что добиться полно­го выздоровления (в точном смысле этого слова) у больного туберкулезом бы­ло практически невозможно — удавалось только остановить прогрессирование болезни, стабилизировать состояние больного и перевести заболевание в неак­тивную форму. Так как при этом туберкулезные бактерии почти всегда сохраня­лись в остаточных очагах поражения, рецидивы туберкулеза могли возникнуть практически в любое время, даже спустя многие годы после окончания тера­пии. И действительно, рецидивы болезни отмечались достаточно часто, вслед­ствие чего было традицией устанавливать пожизненное наблюдение за больны­ми, завершившими курс противотуберкулезного лечения. Этих больных регис­трировали в специальных журналах и периодически проверяли состояние их здоровья с интервалами в несколько месяцев, но не реже одного раза в год. Од­нако такая практика была очень трудоемкой для медицинских учреждений и требовала больших усилий со стороны персонала и существенных материаль­ных затрат. Явные успехи химиотерапии поставили под сомнение необходи­мость неопределенно долгого наблюдения за больными и потребовали пере­смотра такой тактики ведения пациентов, завершивших полный курс лечения. Для этого необходимо было ответить на два важных вопроса:

• Какова частота рецидивов туберкулеза?

• Каким образом диагностировать наступление рецидива? Результатами продолжительных исследований и аналитических работ было

установлено, что на долю рецидивов приходится около 15—20% ежегодно реги­стрируемых новых случаев туберкулеза, сопровождающегося бактериовыделе-нием [2—4]. Проводились контролируемые клинические исследования, при ко­торых наблюдение за больными продолжалось в течение 2 лет и более после за­вершения терапии. Результаты этих работ установили, что рецидивы возника­ют у 3—7% пациентов после завершения стандартизованной краткосрочной химиотерапии. Эти показатели были одинаковыми как после 6-месячной хи­миотерапии с постоянным приемом рифампицина, так и после 8 мес лечения с назначением рифампицина только в первой интенсивной фазе лечения. Важ­ное значение имел тот факт, что около 80% всех случаев рецидива возникало в первые 6 мес после завершения курса химиотерапии [5]. Кроме того, у 80% та­ких больных выделялись микобактерии, сохранившие чувствительность к на­значавшимся ранее противотуберкулезным препаратам [6]. Поэтому выбор схемы повторной терапии не представлял проблемы.

Было установлено, что индивидуальный риск развития рецидива у больных с бактериологически подтвержденным диагнозом туберкулеза в анамнезе суще­ственно варьируется в зависимости от следующих трех обстоятельств:

• получал ли больной химиотерапию (если химиотерапия ранее не прово­дилась, то данный случай следует трактовать как возобновление туберку­леза, а не как рецидив);

• была ли ранее назначенная схема химиотерапии соответствующей и про­водилась ли она регулярно;

• какой период прошел с момента наступления бактериологического вы­здоровления (методы бактериоскопии, посева).

Максимальный показатель рецидивов отмечается у больных, которые нико­гда ранее не получали химиотерапию (около 5% в год), а также у пациентов, курс лечения которых был несоответствующим (около 2% в год) [7]. Однако эти показатели изменялись со временем — в обеих указанных группах больных сте­пень риска развития рецидивов через 3—5 лет снижалась до 1% [7].

Однако наиболее важным результатом были данные о значительном влия­нии адекватной химиотерапии на частоту рецидивов туберкулеза. После полно­ценных курсов лечения этот показатель снижался до нескольких случаев на 1 млн в год [8—9]. Хотя такая степень риска была значительно выше, чем соот­ветствующий показатель у лиц, никогда ранее не болевших туберкулезом, она не требовала установления за больными пожизненного наблюдения. Более то­го, даже в условиях активного мониторинга большинство случаев рецидива бы­ли диагностированы не при контрольных последующих обследованиях боль­ных, а при их обращении по поводу возобновившихся жалоб. Было проведено специальное исследование, продолжавшееся 12 лет, в процессе которого у каж­дого больного, перенесшего туберкулез, проводили бактериологическое иссле­дование мокроты через каждые 6 мес и рентгенологическое исследование орга­нов грудной клетки 1 раз в год. Тем не менее при регулярно проводившихся обследованиях было диагностировано менее половины всех случаев рецидивов, несмотря на строгий контроль.

Риск рецидивов у больных, получивших полноценный курс противотубер­кулезной химиотерапии, настолько мал, что не оправдывает длительного по­следующего наблюдения за ними [10]. Таким образом, проведение его совсем не обязательно. Подобное заключение подтверждено Центрами борьбы с бо-

лезнями Службы общественного здравоохранения США [11], а также исследо­вателями, наблюдавшими пациентов в Шотландии [12]. Было установлено: «больные туберкулезом, завершившие адекватный курс химиотерапии, должны рассматриваться как излеченные. Нет необходимости вызывать их для рутин­ных периодических рентгенологических исследований на протяжении всей жизни. В действительности подобная тактика отвлекает клинический персонал и ресурсы от критически важных задач по оказанию помощи тем, кто в ней по-настоящему нуждается» [11].

Однако бывшим пациентам необходимо настоятельно посоветовать не­медленно обратиться к врачу при появлении первых же симптомов, подозри­тельных на туберкулез [10]. Врачи общей практики и специалисты, к которым могут обратиться люди, ранее перенесшие туберкулез, должны быть хорошо информированы о возможности развития рецидивов. Незамедлительное об­следование дыхательной системы у таких пациентов становится необходи­мым при появлении респираторной симптоматики (например, длительного кашля). Следует также четко представлять, что упорный кашель у таких боль­ных чаще всего может быть отражением необратимых морфологических из­менений в легких, а не проявлением активного туберкулеза, сопровождающе­гося бактериовыделением [ 13].

Литература

1. Revised international definitions in tuberculosis control. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 5:213—215.

2. Chan-Yeung M et al. Reactivation of inactive tuberculosis in Northern Canada. American Review of Respiratory Disease, 1971, 104:861—865.

3. Steinbruck P et al. The risk of tuberculosis in patients with fibrous lesions radiolog-ically diagnosed. Bulletin of the International Union Against Tuberculosis, 1972,

47:144—171.

4. Nakielna EM, Cragg R, Grzybowski S. Lifelong follow-up of inactive tuberculosis: its value and limitations. American Review of Respiratory Disease, 1975, 112:765—772.

5. Controlled clinical trial of four 6-month regimens of chemotherapy for pulmonary tuberculosis. Second report. Second East African/British Medical Research Council Study. American Review of Respiratory Disease, 1976, 114:471—475.

6. Low rate of emergence of drug resistance in sputum positive patients treated with short course chemotherapy. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease,

2001,5:40—45.

7. Grzybowski S et al. Reactivations in inactive pulmonary tuberculosis. American Review of Respiratory Disease, 1966, 93:352—361.

8. Stead WW, Jurgens GH. Productivity of prolonged follow-up after chemotherapy for tuberculosis. American Review of Respiratory Disease, 1973, 108:314-320.

9. Krivinka R et al. Epidemiological and clinical study of tuberculosis in the district of Kolin, Czechoslovakia. Second report (1965—1972). Bulletin of the World Health Organization, 1974, 51:59—69.

7. WHO Expert Committee on Tuberculosis. Ninth report. Geneva, World Health Organization, 1974 (WHO Technical Report Series, No. 552).

8. Recommendations for health department supervision of tuberculosis patients. Morbidity and Mortality Weekly Report, 1974, 23:75—76.

9. Pearce SJ, Horne NW. Follow-up of patients with pulmonary tuberculosis ade­quately treated by chemotherapy: is this really necessary? Lancet, 1974, 2:641—643.

10. Cao JP et al. Two-year follow-up of directly-observed intermittent regimens for smearpositive pulmonary tuberculosis in China. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 1998, 2:360—364.