17. Какова роль определения кожной чувствительности к туберкулину в диагностике туберкулеза?

Д. Мензиз (D. Menzies)¹

Привлекательность кожных туберкулиновых тестов определяется простотой их выполнения, низкой стоимостью, доступностью их проведения и учета. Од­нако трактовка результатов этих тестов остается предметом противоречий и недопонимания, которые в значительной степени являются следствием зна­чительных расхождений между данными, полученными отдельными исследо­вателями. Эти расхождения в итоге отражают не вариации в чувствительности или точности тестов, а преимущественно существенные различия в распро­страненности истинно положительных и истинно отрицательных результатов так же, как и встречаемость ложноположительных и ложноотрицательных от­ветов, получаемых у разных групп населения.

Туберкулиновые тесты в настоящее время остаются практически единствен­ным доступным средством, позволяющим диагностировать туберкулезную ин­фекцию. Полезность этих тестов зависит от клинической ситуации иособенно-стей конкретной популяции, а также от доступности ресурсов, необходимых для постановки этих тестов. Кожные тесты с туберкулином позволяют иденти­фицировать лиц, подверженных высокому риску заболевания туберкулезом, например из числа ВИЧ-инфицированных или из тесно контактирующих с больными-бактериовыделителями. Лечение латентной туберкулезной инфек­ции у данных категорий лиц приносит несомненную пользу (см. главу 51 «Ка­кова роль химиотерапии латентной туберкулезной инфекции в программе борьбы с туберкулезом?»).

¹ Директор туберкулезной клиники Монреальского института патологии органов грудной клетки Университета Мак-Гилл, Монреаль (Канада).

В то же время туберкулиновые тесты не помогают при диагностике заболева­ния туберкулезом и нередко бывают ошибочными, так как могут давать ложно-отрицательные и ложноположительные ответы. Так, ложноотрицательные реак­ции на туберкулин отмечаются у 10—47% больных с активным туберкулезным процессом [1—4]. Вероятность таких ложноотрицательных реакций увеличива­ется у стариков и при распространенных поражениях. Примечательно, что по­добная анергия к туберкулину имеет временный характер, так как после лечения в течении 1 мес или более положительные реакции на туберкулин восстанавли­ваются у 95% таких больных [5]. Ложноотрицательные результаты туберкулино­вых тестов особенно часто встречаются при активном туберкулезе легких, раз-

КАКОВА РОЛЬ ОПРЕДЕЛЕНИЯ КОЖНОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ К ТУБЕРКУЛИНУ В ДИАГНОСТИКЕ ТУБЕРКУЛЕЗА?

вившемся у ВИЧ-инфицированных больных. Их частота зависит от степени по­давления иммунитета. Действительно, ложноположительные ответы на внутри-кожное введение туберкулина имеют место у 30% больных, в крови которых на­считывается более 500 CD4-T-лимфоцитов на 1 мкл, но частота таких ответов возрастает до 100% при падении количества этих клеток ниже 200 в 1 мкл [6, 7].

Реакции на введение туберкулина являются неспецифическим отражением предшествовавшей сенсибилизации к микобактериям. Эти реакции становятся положительными после вакцинации БЦЖ. Правда, при проведении вакцина­ции у новорожденных и у младенцев размеры подобных реакций у детей стар­ше 5 лет редко достигают размеров более 10 мм [8]. Пациенты, вакцинирован­ные в более старшем возрасте, например в начальной школе, в 15—25% случаев остаются «туберкулинположительными» на протяжении 20—25 лет [8—10]. Ложноположительные ответы на туберкулин также бывают проявлением пере­крестной реакции при сенсибилизации антигенами нетуберкулезных микобак-терий [ 11]. Это явление весьма часто наблюдается у жителей тропических и суб­тропических районов [5, 12, 13].

Наиболее важным фактором, ограничивающим значимость туберкулиновых тестов, остается невозможность отличить с их помощью латентную, или дремлю­щую, инфекцию от активного туберкулезного процесса в период постановки ди­агноза. Если положительные реакции отмечены при обследовании пациента с симптомами респираторного заболевания, то это лишь в малой степени указы­вает на возможность туберкулезного процесса. Очень немногие из лиц с истинно положительными реакциями на туберкулин страдают активным туберкулезом.

Туберкулиновые пробы оказываются еще менее полезными при скрининге больных туберкулезом. В условиях значительной распространенности туберку­леза, например в развивающихся странах, отрицательные реакции на введение туберкулина могут оказаться ошибочными.

Помогают ли размеры реакций отличить инфицирование от заболевания?

Большие размеры реакции на введение туберкулина всегда оказывают боль­шее впечатление как на пациента, так и на медицинского работника. Весьма распространено ошибочное представление о том, что значительные по разме­рам («пышные») реакции с большей вероятностью указывают на активный ту­беркулезный процесс. Как видно из данных, приведенных на рис. 10, это пред­ставление ошибочно. Считается установленным, что вариации размеров реакции менее или более 5 мм с определенной достоверностью могут указы­вать на развитие заболевания или на его отсутствие. Однако даже при реакци­ях размерами свыше 5 мм нельзя установить четких различий между активным туберкулезным процессом, неактивными туберкулезными изменениями (по изменениям на рентгенограммах), недавно развившейся инфекцией (тесный контакт с бактериовыделителем) или инфицированием в отдаленном про­шлом. Таким образом, размеры реакции, превышающие определенный порог, не помогают в интерпретации туберкулинового теста [1].

20^

га

CD О.

Ё

Со

15

Неактивный туберкулез Здоровые V \ N

s ю Н

54

3" □ О.

' Адаптировано из пункта 1 в отиске литературы.

Литература

1. Al Zahrani K., Al Jahdali H., Menzies D. Does size matter? Utility of size of tuber­culin reactions for the diagnosis of mycobacterial disease. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2000, 162:1419—1422.

2. Rooney J.J. et al. Further observations on tuberculin reactions in active tuberculo­sis. American Journal of Medicine, 1976, 60:517—521.

3. Holden M., Dubin M.R., Diamond P.H. Frequency of negative intermediate-strength tuber culin sensitivity in patients with active tuberculosis. New England Journal of Medicine, 1971, 285:1506—1509.

4. Harrison B.D.W., Tugwell P., Fawcett I.W. Tuberculin reaction in adult Nigerians with sputum-positive pulmonary tuberculosis. Lancet, 1975, 1:421—424.

5. WHO Tuberculosis Research Office. Further studies of geographic variation in nat­urally acquired tuberculin sensitivity. Bulletin of the World Health Organization,

1955, 22:63—83.

6. Graham N.M. et al. Prevalence of tuberculin positivity and skin test anergy in HIV- 1-seropositive and -seronegative intravenous drug users. Journal of the American Medical Association, 1992, 267:369—373.

КАКОВА РОЛЬ ОПРЕДЕЛЕНИЯ КОЖНОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ К ТУБЕРКУЛИНУ В ДИАГНОСТИКЕ ТУБЕРКУЛЕЗА?

7. Markowitz N. et al. Tuberculin and anergy testing in HIV-seropositive and HIV-seronegative persons. Annals of Internal Medicine, 1993, 119:185—193.

8. Menzies R., Vissandjee B. Effect of bacille Calmette-Guerin vaccination on tuber­culin reactivity. American Review of Respiratory Disease, 1992, 145:621—625.

9. Comstock G.W., Edwards L.B., Nabangxang H. Tuberculin sensitivity eight to fif­teen years after BCG vaccination. American Review of Respiratory Disease, 1971,

103:572—575.

10. Horwitz O., Bunch-Christensen K. Correlation between tuberculin sensitivity after 2 months and 5 years among BCG vaccinated subjects. Bulletin of the World Health

Organization, 1972, 47:49—58.

11. Palmer C.E. et al. Experimental and epidemiologic basis for the interpretation of tuberculin sensitivity. The Journal of Pediatrics, 1959, 55:413—428.

12. Edwards L.B. et al. An atlas of sensitivity to tuberculin, PPD-B, and histoplasmin in the United States. American Review of Respiratory Disease, 1969, 99:1—132.

13. Paul R.C. et al. Multiple skin testing of Kenyan schoolchildren with a series of new tuberculins. The Journal of Hygiene (London), 1975, 75:303—313.