- •Туберкулез
- •1. Какова роль выявления случаев заболевания в борьбе с туберкулезом?1
- •2. Что считать случаем заболевания туберкулезом?1
- •3. Какова роль микроскопии мазков мокроты у больных, направляемых в лечебные учреждения?
- •4. Сколько туберкулезных микобактерий содержится в образце мокроты при положительных результатах микроскопии ее мазков?
- •5. Насколько достоверны результаты бактериоскопического исследования мазков мокроты?
- •6. Каковы основные причины ложноположительных и ложноотрицательных результатов бактериоскопии мазков мокроты?
- •7. Каковы основные последствия ложноположительных и ложноотрицательных результатов бактериоскопии мазков мокроты?
- •8. Каковы преимущества и недостатки люминесцентной микроскопии?
- •4) Мазок Культура
- •9. Какова роль культурального метода исследования в диагностике и выявлении случаев заболевания туберкулезом?1
- •10. Какова вероятность получения
- •11. Какова дополнительная эффективность повторных исследований мокроты методами бактериоскопии и посева?
- •12. Насколько достоверны результаты рентгенологического исследования органов грудной клетки?1
- •Процент ответов «да» при наличии изменений на рентгенограмме
- •0 5 10 15 20 25 30 35 Процент расхождений при ответе «да»
- •14. Как развивается туберкулез легких
- •15. Какова роль периодических массовых рентгенологических обследований населения в выявлении новых случаев туберкулеза?1
- •1966-1971 Британская Колумбия и Саскачеван
- •Положительные р бактериоскопии к
- •16. Чем отличается диагностика
- •17. Какова роль определения кожной чувствительности к туберкулину в диагностике туберкулеза?
- •18. Какова роль в настоящем и, возможно, в будущем диагностических тестов помимо бактериоскопии мазков и посева мокроты?
- •19. Как могут сотрудничать общественный и частный сектора здравоохранения в выявлении, лечении и в мониторинге случаев туберкулеза?
- •20. Каковы основные этапы в разработке противотуберкулезной химиотерапии?
- •21. Как действует противотуберкулезная терапия?
- •22. Какова роль факторов
- •23. Что является лечебным эффектом
- •24. Что является целью начальной интенсивной фазы двухфазовой химиотерапии?
- •25. Какие стандартные схемы
- •26. Что представляют собой диагностические категории и в чем состоит их рациональность?
- •27. Что такое прерывистая
- •28. Каковы дозировки препаратов при ежедневной и прерывистой схемах химиотерапии?
- •29. Что является основанием для
- •30. Какова оптимальная продолжительность химиотерапии?1
- •31. Каковы наиболее обычные
- •33. В какой степени ведение больных
- •34. Каковы особенности химиотерапии туберкулеза у беременных, пациентов с заболеваниями печени или почек?
- •35. Каковы особенности химиотерапии туберкулеза у пациентов, инфицированных вич?
- •37. Как часто пациенты прекращают химиотерапию преждевременно?
- •38. Каковы преимущества
- •39. Почему химиотерапия бывает неэффективной и что можно предпринять, чтобы избежать неудовлетворительных результатов лечения?1
- •40. Каковы достоинства и недостатки комбинированных лекарственных (противотуберкулезных) препаратов с фиксированными дозами?
- •42. Почему необходимы особые
- •43. В чем состоит различие между типами лекарственной устойчивости?1
- •44. Что представляет собой феномен «падение и подъем» и в чем состоит механизм «последовательных схем»?1
- •45. Какое количество устойчивых к лекарственным препаратам туберкулезных микобактерий можно обнаружить в мокроте пациентов, которые никогда ранее не получали противотуберкулезную химиотерапию?1
- •6 Исследования с рифампицином требовали гораздо большего числа бактерий и указывали на более редкое развитие спонтанной устойчивости.
- •46. Что служит причинами появления лекарственной устойчивости при туберкулезе?
- •47. Как можно предотвратить появление лекарственной устойчивости?
- •Как можно предотвратить появление лекарственной устойчивости?
- •48. Насколько достоверны тесты по определению лекарственной чувствительности?1
- •49. Каковы возможные последствия неправильного определения чувствительности возбудителя к противотуберкулезным препаратам?1
- •50. Какие имеются резервные схемы химиотерапии и каково их место в программах борьбы с туберкулезом?1
- •Повторное лечение по резервным схемам. Необходимость дополнительного персонала и средств
- •51. Какова роль химиотерапии латентной туберкулезной инфекции в программе борьбы с туберкулезом?
- •52. Каково эпидемиологическое
- •53. Что представляет собой медицинское, социальное и экономическое бремя, связанное с туберкулезом?
- •2020 (Основной сценарий) Болезнь или травма
- •54. Что является глобальными целями борьбы с туберкулезом и что служит основой для их достижения?
- •55. Что такое dots?
- •56. Является ли стратегия dots экономически эффективной?
- •57. Как осуществлять мониторинг химиотерапии?1
- •58. Насколько эффективно лечение туберкулеза и что необходимо в будущем?1
- •59. Препятствует ли первичная
- •60. Что является ключевыми факторами излечения?
- •61. Как влияет прекращение лечения (перерыв химиотерапии) на его эффективность?1
- •62. Какое значение имеет последующее наблюдение и какова частота рецидивов после завершения химиотерапии?1
- •63. Почему необходима система учета и отчетности и какая система рекомендована?
- •64. Когда следует госпитализировать больных туберкулезом и какую опасность заражения окружающих они представляют во время лечения?4
- •65.Что представляет собой
- •66. Где обычно распространяется туберкулез и как можно снизить его распространение?
- •67. Каковы принципы проведения контролируемого клинического исследования и требования к нему?1
- •68. Что представляет собой молекулярная эпидемиология и какова ее роль в борьбе с туберкулезом?
- •69. Возможно ли держать туберкулез под контролем?1
- •30% Не проходили лечения
- •70. Способно ли эффективное выявление и лечение случаев туберкулеза предотвратить и снизить частоту лекарственной устойчивости в обществе?
- •71. Что служит показателями эффективности программы борьбы с туберкулезом?
- •72. Каковы примеры эффективных программ борьбы с туберкулезом?
- •73. Что является относительными
- •74. Какое влияние оказала эпидемия вич-инфекции на эпидемиологию туберкулеза в обществе?
- •75. Как можно продвигать и поддерживать службы борьбы с туберкулезом?
- •Качество печати соответствует качеству предоставленных диапозитивов
72. Каковы примеры эффективных программ борьбы с туберкулезом?
М. Равильоне (M. Raviglione)1 , Т. Фриден (T. Frieden)2
Программа борьбы в туберкулезом может быть признана эффективной, если она обеспечивает выявление не менее 70% всех впервые заболевших лиц, в мокроте которых микобактерии туберкулеза определяются методом бактериоскопии, при излечении не менее 85% из них. Подобная противотуберкулезная программа предотвращает возникновение лекарственной устойчивости возбудителя и его распространение, при условии, что больные-бактериовыделители будут выявляться незамедлительно и получать соответствующую химиотерапию. Однако более точное и правильное определение эффективности противотуберкулезной программы должно основываться на способности подобной программы в итоге остановить распространение туберкулезной инфекции. Результат снижения подобной трансмиссии должен выразиться в прогрессирующем снижении заболеваемости туберкулезом вплоть до ликвидации туберкулеза как серьезной проблемы общественного здравоохранения. Достижение указанных параметров будет нереальным даже при излечении 85% всех учтенных больных, если при этом не будет обеспечено достаточно полное и своевременное выявление новых случаев заболевания.
Эффективная программа борьбы с туберкулезом, способная обеспечить достижение указанных параметров, должна предоставить соответствующие руководства и обеспечить обучение, а также обладать необходимыми ресурсами. Приоритет в борьбе с туберкулезом при этом следует отдавать выявлению и лечению источников туберкулезной инфекции. Такая программа осуществляет как контроль самого процесса, так и необходимую коррекцию мероприятий. Эффективность работы программы оценивается опосредованно в плане воздействия на смертность, болезненность и передачу инфекции. Качество программы можно оценивать также и непосредственно, учитывая случаи смерти, излечение и охват.
Уже кначалу 2002 г. около 155 стран мира приняли стратегию борьбы с туберкулезом, рекомендованную ВОЗ. Однако только 102 из них обеспечили полный охват населения, который мог гарантировать потенциальную доступность медицинской помощи всем жителям страны. Кроме того, только 15 стран достигли
Координатор Стратегии борьбы с туберкулезом и проведение мероприятий Отдела борьбы с туберкулезом Всемирной организации здравоохранения, Женева (Швейцария). Специалист по здравоохранению Отдела борьбы с туберкулезом Регионального бюро ВОЗ для Юго-Восточной Азии, Нью-Дели (Индия).
к началу 2002 г. глобальных целей, намеченных ВОЗ. Еще 54 другие страны достигли такого уровня, когда выявляются не менее 50% вновь заболевших туберкулезом и излечиваются от него не менее 70% выявленных больных [1].
Вероятно, одним из лучших последних примеров страны с эффективной программой борьбы с туберкулезом является Перу. После внедрения рекомендованной ВОЗ стратегии борьбы с туберкулезом Перу уже в 1995 г. достигла глобальных целей, установленных ВОЗ, и с тех пор поддерживает их выполнение. Уже в 1999 г. число вновь выявленных случаев туберкулеза превысило 90%, а число успешно леченных среди больных, выявленных в 1998 г., также достигло 90%. Не менее важной является современная тенденция к снижению числа выявляемых новых случаев туберкулеза, хотя после внедрения программы в первые два года (в 1991 г.) имело место выраженное увеличение числа зарегистрированных новых случаев заболевания. Примечательно, что происходящее в настоящее время ежегодное снижение количества вновь зарегистрированных больных, достигшее 7,5%, происходит наряду с 10-кратным увеличением усилий по их выявлению. При сравнении с данными предыдущих лет можно заключить, что внедрение программы и ее выполнение только за период с 1991 по 1999 г. позволили сократить число лиц, заболевших туберкулезом, на 16% и предотвратить смертельные исходы от этой инфекции в 70% случаев [2]. Эти результаты были достигнуты благодаря таким организационным мероприятиям, как децентрализация диагностики и ее проведение в нескольких хорошо оборудованных лечебных центрах по всей стране, а также благодаря эффективной химиотерапии, проводимой под непосредственным наблюдением. Результатом стало излечение более 90% бактериовыделителей и снижение до минимального уровня числа безрезультатности терапии.
Службы здравоохранения в Перу были оборудованы необходимыми средствами диагностики, а персонал прошел первичное и повторное обучение особенностям ведения больных туберкулезом. Снабжение противотуберкулезными препаратами было бесперебойным. Адекватная система информации обеспечивала мониторинг за выполнением программы, за результатами мер по ее коррекции, а также информационную кампанию и настороженность в отношении туберкулеза на всех уровнях общества. Программа борьбы с туберкулезом находила полную поддержку правительства. Мониторинг на местном уровне был стандартным, наряду с этим важное значение придавали локальным особенностям в показателях (например, запаздыванию диагностики, случаям неэффективности лечения, частоте диагностики только по клинической симптоматике). Адекватная система контроля была внедрена и поддерживалась все эти годы как на общенациональном уровне, так и в отдельных регионах. Этот опыт вполне приемлем при организации эффективного контроля туберкулеза в развивающихся странах.
Подобные успешные противотуберкулезные программы были внедрены и в других странах Латинской Америки, например, в Чили, Уругвае, на Кубе, а также во Вьетнаме и Марокко. Другие программы, обеспечившие высокую эффективность лечения больных, были осуществлены в Бенине, Китае, Камбодже, Никарагуа, Малави и в Объединенной Республике Танзании [3—10]. Одна-
ко в этих странах пока еще не отмечено заметного снижения общенациональных показателей заболеваемости, которые можно было бы объяснить результатами усилий по выполнению программы.
Одной из наилучшим образом документированных программ в развивающихся странах является программа борьбы с туберкулезом, принятая в Пекине (Китай) [ 11]. Эта программа предусматривала непосредственное наблюдение за приемом противотуберкулезных препаратов, проводившееся начиная с 1979 г. Четко прослеженные положительные сдвиги за период 1979—1990 гг. выразились постоянно нарастающим снижением числа больных туберкулезом (на 87%), летальных исходов (снижение на 80%), а также числа хронических случаев заболевания. Частота лекарственной устойчивости оставалась на минимальном уровне. Одним из интересных аспектов этой программы была политика систематических и независимых проверок, действительно ли химиотерапия проводится под надлежащим непосредственным контролем.
Отражением эффективного контроля туберкулезной инфекции является очень низкое количество новых случаев заболевания (показатель заболеваемости) во многих странах Европы и в США [ 1]. Строгая система учета, принятая в США, установила четкие стандарты для обслуживания и проведения особых мероприятий в отношении ВИЧ-инфицированных лиц и недавних иммигрантов. Специальные меры по контролю туберкулеза предусмотрены, прежде всего, в местах скученного проживания. Они в основном и позволили преодолеть тенденцию к нарастанию туберкулеза в период с середины 1980-х годов по 1992 г. [ 12]. Одним из лучших образцов эффективных программ борьбы с туберкулезом с США может служить программа, проводившаяся в г. Нью-Йорке. Число новых случаев заболевания в этом городе резко возросло в период с 1980 по 1992 г., но начало снижаться после принятия пересмотренной программы. Опыт г. Нью-Йорка показал, что частота множественной лекарственной устойчивости при туберкулезе может быстро снижаться даже в условиях эпидемии ВИЧ-инфекции. На протяжении 6 лет выполнения программы частота множественной лекарственной устойчивости снизилось на 80%, а число случаев туберкулеза среди уроженцев США уменьшилось на 60%. Программа предусматривала строгий контроль за проведением краткосрочной химиотерапии с непосредственным наблюдением за приемом противотуберкулезных препаратов, что обеспечило высокую частоту завершенности лечения. Кроме того, программа включала проведение противоэпидемических мероприятий в местах скученного проживания, в том числе в больницах, приютах для бездомных, исправительных учреждениях. Предусматривалась также адаптация схем химиотерапии для лечения больных с сохраненной чувствительностью и с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя [ 13].
Идеальная программа борьбы с туберкулезом не только нацелена на достижение глобальных целей по выявлению и излечению больных туберкулезом, но также обеспечивает дружеское расположение к больным, создавая у них ощущение уважения и ценности, которые в свою очередь способствуют дальнейшему увеличению выявления новых случаев заболевания и улучшению эффективности излечения. Кроме того, идеальная программа требует строгой отчетности от медицинских работников, которые также вносят свой вклад в выполнение программы и в ее совершенствование. Такая программа обеспечивает непрерывный и точный анализ данных, позволяющий проводить оценку и постоянное усовершенствование ее выполнения. Это создает самоподдерживающуюся обратную связь. Наконец, оптимальная программа способствует эффективному использованию ресурсов, генерирует и документирует экономические возможности и становится рычагом в повышении человеческих и финансовых ресурсов, обеспечивающих длительную устойчивость.
Литература
Global tuberculosis control. WHO Report 2003. Geneva, World Health Organization (document WHO/CDS/TB/2003.316).
Suarez P.G. et al. The dynamics of tuberculosis in response to 10 years of intensive control effort in Peru. Journal of Infectious Diseases, 2001; 184:473—78.
Gninafon M. The antituberculosis programme of Benin. Bulletin ofthe International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, 1990, 66:57—58.
Perez-Stable E.J., Pedraza R.O. Tuberculosis in Cuba. American Review of Respiratory
Disease, 1984, 130:520—523.
5. Arguello L. Results of the tuberculosis control programme in Nicaragua in 1984—1989. Bulletin of the International Union Against Tuberculosis and Lung
Disease, 1990, 66:51—52.
Nyangulu D.S., Nkhoma W.N., Salaniponi EM. Factors contributing to a successful tuberculosis control programme in Malawi. Bulletin of the International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, 1990, 66:45—46.
Chum H.J. The Tanzania National Tuberculosis/Leprosy Programme in the face of HIV infection. Bulletin of the International Union Against Tuberculosis and Lung
Disease, 1990, 66:53—55.
8. Norval P.Y. et al. DOTS in Cambodia. Directly observed treatment with short- course chemotherapy. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 1998,
2:44—51.
9. Dye C. et al. Evaluating the impact of tuberculosis control: number of deaths preven- ted by short-course chemotherapy in China. International Journal of Epidemiology,
2000, 29: 558—564.
Results of directly observed short-course chemotherapy in 112,842 Chinese patients with smear-positive tuberculosis. Lancet, 1996, 347:358—362.
Zhang L.X., Tu D.H., Enarson D.A. The impact of directly-observed treatment on the epidemiology of tuberculosis in Beijing. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 2000, 4:904—910.
Tuberculosis morbidity — United States, 1997. Morbidity and Mortality Weekly
Report, 1998, 47:253—257.
13. Frieden T.R. et al. Tuberculosis in New York City — turning the tide. New England
Journal of Medicine, 1995, 333:229—233.