64. Когда следует госпитализировать больных туберкулезом и какую опасность заражения окружающих они представляют во время лечения?4

Е.А. Толбот (E.A. Talbot)⁵, К.Д. Уэллз (C.D. Wells)⁶

Эффективная противотуберкулезная химиотерапия может быть целиком прове­дена вамбулаторных условиях без значительного риска распространения туберку­леза среди окружающих. Рутинная политика госпитализации таких больных (ко­гда имеется возможность амбулаторного лечения) не является необходимой для проведения противотуберкулезной химиотерапии и представляется архаичной.

Получены убедительные доказательства высокой эффективности лечения больных в амбулаторных условиях, такой же, как и у госпитализированных больных. Это прослежено даже в отношении больных с распространенными поражениями и проживающих в неблагоприятных условиях. Примером может служить классическое исследование, проведенное в Мадрасе (см. главу 36 «Каковы основные результаты сравнения эффективности амбулаторного и са­наторного лечения туберкулеза по материалам, полученным в Мадрасе?»). Ме­тодом рандомизации 163 наблюдавшихся больных туберкулезом легких были распределены на группу получавших химиотерапию в домашних условиях и группу лечившихся в санатории [ 1]. Условия лечения в санатории предусмат­ривали продолжительный постельный режим, питательную диету, сестринский уход, хорошо вентилируемые и чистые помещения, т. е. все условия, считавши­еся главными при лечении туберкулеза. Сопоставление результатов 12-месяч­ного лечения изониазидом и ПАСК не выявило никаких различий между эти­ми двумя группами по клиническим, рентгенологическим и бактериологичес­ким показателям. Последующее наблюдение за 126 больными, проводившееся в течение 5 лет, также не отметило различий в частоте рецидивов между боль­ными, лечившимися амбулаторно и в санатории [1].

Это и другие контролируемые исследования, проведенные в развитых и раз­вивающихся странах, привлекли усиленное внимание к амбулаторному лече­нию больных туберкулезом [2—5]. Тем не менее госпитализация больных тубер­кулезом остается обычной практикой в некоторых районах [6, 7] и даже увели­чивается [8, 9]. Обоснованием для госпитализации обычно является убеждение в инфекционной опасности больного и необходимости его изоляции от семьи и общества. В настоящее время практически невозможно точно установить мо­мент, с которого отдельный больной перестает быть источником инфекции для окружающих. Однако большинство больных, выделяющих чувствительные к лекарственным препаратам микобактерии туберкулеза, перестают быть опас­ными для окружающих уже через несколько дней или недель после начала про­тивотуберкулезной химиотерапии. Соответственно опасность инфицирования контактов существенно уменьшается [ 10]. Частота виража кожных туберкули­новых тестов и случаев заболевания туберкулезом среди контактов были про­слежены на протяжении 5 лет при описанном выше исследовании в Мадра­се [11]. Было установлено, что вираж кожных реакций на туберкулин наступал одинаково часто у контактов как с лечившимися на дому, так и в санатории. Точно так же новые случаи туберкулеза в окружении больных, лечившихся ам-булаторно, отмечались не чаще (10,5% случаев), чем в семьях больных, нахо­дившихся в санатории (11,5% случаев). Показательно, что большинство новых случаев заболевания обнаруживалось в течение первых 3 мес наблюдения. Это позволяло считать, что заражение контактов имело место еще до начала лече­ния источников инфекции [ 11]. Дополнительные исследования это также под­твердили [12, 13].

Разработаны национальные и международные руководства по госпитализа­ции больных туберкулезом, которые не могут лечиться в амбулаторных услови­ях [10, 14, 15].

В некоторых случаях диагноз туберкулеза устанавливают у уже госпитализи­рованного больного вне зависимости от того, были ли поводом для помещения в стационар симптомы туберкулеза. В последнем случае туберкулез представлял собой неожиданную находку. Показания для направления пациента в стационар или его оставления там по поводу туберкулеза остаются такими же, как ипри лю­бом другом заболевании. Это состояния, угрожающие жизни, например, мили-арный туберкулез или туберкулезный менингит, респираторный дистресс-синд­ром увзрослых, внутрисосудистая коагуляция, тяжелое кровохарканье итяжелые побочные реакции на лекарственные препараты. Инфекционная опасность сама по себе в настоящее время не является показанием для помещения в стационар, за редкими исключениями [ 16]. Однако при определенных обстоятельствах боль­ного, которого было бы уместно отправить на амбулаторное лечение, все же сле­дует изолировать (в стационаре или в подобном учреждении). К таким обстоя­тельствам относится нахождение больного в армейских казармах или в перепол­ненных исправительных учреждениях. Выписка таких больных из стационара возможна после исчезновения или значительного уменьшения количества мико-бактерий в мазках мокроты [17]. Некоторые программы рекомендуют выписы­вать больных, проживающих в условиях наибольшей скученности (например, палаточные городки, тюрьмы, приюты, общежития), только после получения от­рицательных результатов бактериоскопии мазков мокроты [18].

Некоторые особенные обстоятельства делают лечение в больницах более предпочтительным, чем в амбулаторных условиях. Так, до сих пор остается не­ясным, через какие сроки после начала противотуберкулезной химиотерапии больные, выделяющие микобактерии, устойчивые к изониазиду и рифампици-ну, становятся эпидемиологически неопасными. Имеется в виду, что лечение таких пациентов с множественной лекарственной устойчивостью проводится препаратами резервного ряда. По данным серии исследований, проведенных в Национальном еврейском госпитале, интервал между началом терапии и пер­выми отрицательными результатами посева колеблется от 1 до 8 мес (в среднем 2 мес) [19]. Лица, контактирующие с больным, выделяющим микобактерии с множественной лекарственной устойчивостью, могут быть инфицированы этими штаммами возбудителя, и у них может развиться активный туберкулез­ный процесс. Такие случаи заболевания требуют более продолжительного и бо­лее дорогого лечения, вероятность излечения у них низкая, а опасность леталь­ного исхода высокая [20—22]. Госпитализация таких пациентов может играть важную роль в лечении, поскольку продолжительное бактериовыденение дела­ет их особенно опасными для контактов, преимущественно для детей младше­го возраста и для лиц с пониженным иммунитетом.

Тщательная противоэпидемическая политика и практика должны иметь ме­сто в учреждениях, где проводится лечение таких больных (см. главу 65 «Что представляет собой нозокомиальная передача туберкулеза и как можно ее пред­отвратить?»). Вспышки туберкулеза с множественной лекарственной устойчи­востью могут иметь место в больницах как развитых, так и развивающихся стран при условии недостаточного противоэпидемического контроля [2—25]. Публикации о подобных вспышках преимущественно среди больных, инфици­рованных вирусом иммунодефицита человека, сопровождались высокой смертностью.

Американское торакальное общество указало в своей публикации [26]: «В заключение следует отметить, что в нашу эру химиотерапии больных тубер­кулезом следует лечить там, где это будет максимально удобно для больных и общества. Некоторые больные могут проходить весь курс лечения в домаш­них условиях. Другим может потребоваться короткий период госпитализации в больнице общего профиля с последующим амбулаторным лечением. И нако­нец, отдельным больным может понадобиться длительное лечение в стацио­нарных условиях, что, прежде всего, может быть обусловлено наличием у этих больных других медицинских или социальных проблем. Наличие заболевания туберкулезом не должно использоваться как аргумент, детерминирующий мес­то лечения больного, или служить поводом для принуждения. Ключом к выздо­ровлению является проведение длительного и полного курса химиотерапии вне независимости от того, где она будет осуществляться».

Литература

1. Concurrent comparison of home and sanatorium treatment of pulmonary tubercu­losis in South India. Bulletin ofthe World Health Organization, 1959, 21:51—58.

2. Tyrrell WF. Bed rest in the treatment of pulmonary tuberculosis. Lancet, 1956,

1:821—823.

3. Bell JW. The initiation of chemotherapy in pulmonary tuberculosis in West Africans: hospital and ambulant treatment compared using streptomycyclidine-isonicotinic acid hydrazide. British Journal of Diseases of the Chest, 1960, 54:247—254.

4. Isoniazid with thiacetazone (thioacetazone) in the treatment of pulmonary tuber­culosis — fourth investigation: the effect of increasing the dose of isoniazid.

Tubercle, 1966, 47: 315—339.

5. Global tuberculosis control. WHO Report 2000. Geneva, World Health Organization, (document WHO/CDS/TB/2000.275).

6. Nutini S et al. Hospital admission policy for tuberculosis in pulmonary centres in Italy: a national survey. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 1999,

3:985—991.

7. Taylor A et al. Causes and cost of hospitalization of tuberculosis patients in the United States. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 2000, 4:931—939.

8. Leff DR, Leff AR. Tuberculosis control policies in major metropolitan health departments in the United States. IV: Standards of practice in 1988. American Review of Respiratory Disease, 1989, 139:1350—1355.

9. Leff DR, Leff AR. Tuberculosis control policies in major metropolitan health departments in the United States. VI: Standards of practice in 1996. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 1997, 156:1487—1494.

10. American Thoracic Society. Control of tuberculosis in the United States. American Review of Respiratory Disease, 1992, 146:1623—1633.

11. Kamat SR et al. A controlled study of the influence of segregation of tuberculous patients for one year on the attack rate of tuberculosis in a 5-year period in close family contacts in South India. Bulletin of the World Health Organization, 1966,

34:517—532.

12. Gunnels JJ, Bates JH, Swindoll H. Infectivity of sputum-positive tuberculous patients in chemotherapy. American Review of Respiratory Disease, 1974, 109:323—330.

13. Brooks SM, Lassiter NL, Young EC. A pilot study concerning the infection risk of sputum positive tuberculosis patients on chemotherapy. American Review of Respiratory Disease, 1973, 108:799—804.

14. Joint Tuberculosis Committee of the British Thoracic Society. Chemotherapy and man agement of tuberculosis in the United Kingdom: recommendations 1998.

Thorax, 1998, 53:536—548.

15. Gruppo di Studio AIPO Tuberculosi. Gestione di diagnosi, terapia efollow up dei casi. [Management of case diagnosis, treatment and follow-up.] Rass Pat App Resp

Suppl, Pacini Editore, 1994:50—52.

16. American Thoracic Society. Non-drug issues related to the treatment of tuberculo­sis: hospitalization of patients with tuberculosis. Chest, 1985, 87:S125—S127.

17. Noble RC. Infectiousness of pulmonary tuberculosis after starting chemotherapy: review of the available data on an unresolved question. American Journal of Infection

Control, 1981, 9:6—10.

18. Bureau of Tuberculosis Control. Clinical policies and protocols, 2nd ed. New York,

Department of Health, 1997:82.

19. Goble M et al. Treatment of 171 patients with pulmonary tuberculosis resistant to isoniazid and rifampin. New England Journal of Medicine, 1993, 328:527—532.

20. Iseman MD. Drug therapy: treatment of multidrug-resistant tuberculosis. New England Journal of Medicine, 1993, 329:784—791.

21. Espinal MA et al. Standard short-course chemotherapy for drug-resistant tubercu­losis: treatment outcomes in 6 countries. Journal of the American Medical

Association, 2000, 283:2537—2545.

22. Iseman MD, Cohn DL, Sbarbaro JA. Directly observed treatment of tuberculosis — we can't afford not to try. New England Journal of Medicine, 1993, 328:576—578.

23. Frieden TR et al. A multi-institutional outbreak of highly drug-resistant tubercu­losis: epidemiology and clinical outcomes. Journal of the American Medical

Association, 1996, 276:1229—1235.

24. Wilkinson D et al. Nosocomial transmission of tuberculosis in Africa documented by restriction fragment length polymorphism. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, 1997, 91:318.

25. Ritacco V et al. Nosocomial spread of human immunodeficiency virus-related multidrug-resistant tuberculosis in Buenos Aires. Journal of Infectious Diseases, 1997, 176:637—642.

26. American Thoracic Society. Guidelines for long-term institutional care of tubercu­losis patients. American Review of Respiratory Disease, 1976, 113:253.