60. Что является ключевыми факторами излечения?

К. Томен (K. Toman)

Почему частота излечения больных туберкулезом во многих регионах все еще остается невысокой, несмотря на чрезвычайно высокие возможности совре­менной химиотерапии?

Некоторые врачи считают, что высокие показатели излечения больных мо­гут быть достигнуты только в отдельных исключительно мощных лечебных центрах. Полагают также, что успех лечения будет оставаться низким до тех пор, пока не появятся новые, более эффективные противотуберкулезные пре­параты. Подобный подход к проблеме является, скорее всего, поверхностным. Уже в течение более 25 лет в распоряжении врачей имеются препараты, с по­мощью которых можно применять недорогие, нетоксичные и вполне доступ­ные схемы лечения, способные обеспечить высокий эффект в 100% случаев. Поэтому ключом к успеху является не внедрение новых, улучшенных препаратов или схем лечения, а что-то другое (см. главу 39 «Почему химиотерапия бывает неэффективной и что можно предпринять, чтобы избежать неудовлетвори­тельных результатов лечения?»).

Важным техническим требованием, обеспечивающим эффективность хи­миотерапии, является выбор адекватной схемы лечения, т. е. такой, эффектив­ность которой была проверена в условиях контролируемого исследования. Та­кая схема должна предусматривать получение больным не менее двух препара­тов, к которым возбудители полностью сохранили чувствительность. Больные должны принимать выбранные препараты в тех же дозировках, по тем же схе­мам (непрерывно или прерывистым методом) и в течение такого же периода, как это делалось при контролируемых испытаниях. Нарушение этого правила и использование других схем, препаратов и доз, не обоснованное научными данными, следует рассматривать как непростительную ошибку, которая может привести к непоправимым негативным последствиям.

Другое техническое требование, которое является почти аксиомой, — это строжайшая регулярность приема лекарств. Со времени появления химиотера­пии туберкулеза произошло множество изменений. Использовались различные сочетания и дозировки противотуберкулезных препаратов, менялись схемы их приема и продолжительность лечения, однако требование к регулярности лече­ния оставалось. Ни одна новая схема и ни один новый препарат не позволяют отказаться от этого принципа. Любой перерыв в регулярности приема лекарств увеличивает риск неудачи лечения. Следует твердо запомнить, что основной

причиной неэффективности лечения больных туберкулезом является не лекар­ственная устойчивость возбудителей, а нерегулярный прием препаратов.

Следует отметить иллюзорность ожиданий, что новые лекарственные сред­ства позволят решить все основные проблемы химиотерапии, если только не будет найдена схема лечения, позволяющая вылечить больного с помощью од­ной инъекции или в течение всего лишь нескольких дней. Успешность химио­терапии определяется методическими факторами не в меньшей степени, чем техническими.

Даже наиболее эффективные современные схемы химиотерапии независи­мо от используемых сочетаний препаратов или продолжительности их приема могут не обеспечить выздоровление больного, если прием лекарств будет осу­ществляться нерегулярно. Таким образом, на сегодняшний день причиной не­удач является не дефицит знаний об адекватной химиотерапии, а несоответству­ющий прием препаратов [1]. Именно этот фактор является стержнем проблемы (см. главу 39 «Почему химиотерапия бывает неэффективной и что можно предпринять, чтобы избежать неудовлетворительных результатов лечения?»). Это одна из проблем, которая может быть решена не техническими или меди­цинскими средствами, а с помощью организационных методов. Обеспечение регулярного приема препаратов в организационном плане является основным фактором; следует четко установить, что борьба с туберкулезом является глав­ным образом организационной проблемой. Почти все попытки убеждения больных, в частности интенсивное санитарное просвещение (например, тща­тельный инструктаж о важности регулярного приема препаратов и о неблаго­приятном прогнозе в случаях нерегулярного их приема) были недостаточными для полной мотивации больных принимать лекарства в соответствии с назначе­ниями врача (см. главу 37 «Как часто пациенты прекращают химиотерапию преждевременно?»). Словесная мотивация больных редко бывает эффектив­ной, если только не проводится в рамках адекватной организации всего про­цесса химиотерапии в соответствии с современными требованиями и принци­пами.

Методические требования

Медицинские учреждения, где проводится лечение больных, должны быть легкодо­ступными для населения. Больные, которые чувствуют себя очень плохо, могут быть согласны проделать большой путь, чтобы получить консультацию извест­ного врача. Однако они едва ли будут многократно повторять это путешествие и не останутся для лечения надолго вдали от дома. Поэтому медицинские уч­реждения, где больные туберкулезом будут получать химиотерапию, должны и находиться поблизости от их места жительства, и быть бесплатными [2, 3].

Медицинские учреждения должны пользоваться доверием у местного населе­ния. Персонал медицинских учреждений должен иметь хорошие навыки обще­ния с местными жителями на их родном языке и хорошо понимать их жалобы и потребности. Больные должны получать реальную помощь в решении своих проблем. Медицинским службам следует проводить работу в соответствии с ме­

стными традициями, обычаями и убеждениями; при этом они должны быть эф­фективными. Короче говоря, они должны пользоваться доверием местного на­селения (см. главу 61 «Как влияет прекращение лечения (перерыв химиотера­пии) на его эффективность?»).

Лекарственные средства всегда должны иметься в достаточном количестве. Когда больные вынуждены уходить из учреждения, не получив лекарства, по­тому что их нет на складе, ни о какой регулярности приема препаратов не мо­жет быть и речи.

Химиотерапия должна проводиться под непосредственным наблюдением. Это значит, что каждая доза препарата должна быть принята под непосредствен­ным наблюдением опытного и ответственного человека. Соблюдение этого требования имеет особо важное значение, если в схему химиотерапии включен рифампицин, а также на протяжении интенсивной фазы лечения, когда бакте­риальная нагрузка наиболее высока. Однако не всегда имеется возможность организовать такой надзор за каждым больным. Во многих случаях бывает не­обходимо решать проблему с каждым больным индивидуально. Иногда функ­цию контроля приходится передавать другому медицинскому учреждению, на­пример больнице или медицинскому пункту, находящемуся поблизости от ме­ста жительства больного.

В заключение необходимо подчеркнуть, что лечение должно быть организо­вано так, чтобы быть максимально удобным для больного, а не для медицин­ского учреждения.

Таким образом, в настоящее время ключевым моментом в излечении ту­беркулеза является организационное обеспечение химиотерапии. Даже при использовании самых современных препаратов эффективность лечения будет низкой, если медицинское учреждение не сможет добиться сотрудничества с больным. Кроме того, даже при использовании не самых лучших препара­тов можно добиться хорошего эффекта, если правильно организовать процесс лечения.

Литература

1. Fox W. General considerations on the choice and control of chemotherapy in pul­monary tuberculosis. Bulletin of the International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 1972, 47:51—71.

2. WHO Expert Committee on Tuberculosis. Eighth report. Geneva, World Health Organization, 1964 (WHO Technical Report Series, No. 290).

3. WHO Expert Committee on Tuberculosis. Ninth report. Geneva, World Health Organization, 1974 (WHO Technical Report Series, No. 552).