55. Что такое dots?

И. Смит (I. Smith)¹

DOTS — это рекомендованная в международном масштабе стратегия, направ­ленная на обеспечение излечения туберкулеза [1]. Она базируется на пяти клю­чевых принципах (табл. 56), обычных для стратегии борьбы с болезнями, обес­печивающих раннюю диагностику, лечение источников инфекции, а также препятствующих распространению туберкулеза.

Лечение больных, являющихся источниками инфекции, в качестве страте­гии предупреждения распространения инфекции и борьбы с туберкулезом бы­ло выдвинуто на первый план Крофтоном (Crofton) в начале 1960-х годов [3]. Это было почти через 20 лет после открытия первого эффективного противоту­беркулезного препарата и через 10 лет после контролируемых рандомизирован­ных исследований, показавших, что комбинированные схемы химиотерапии способны излечить больных и предотвратить развитие лекарственной устойчи­вости [4].

Пакет мероприятий, получивший в конечном счете известность как страте­гия DOTS, был впервые сформулирован в национальных программах борьбы с туберкулезом, поддерживаемых IUATLD под руководством д-ра Карела Стиб-ло. Технические и организационные принципы эффективной борьбы с тубер­кулезом Стибло разрабатывал сначала в Объединенной Республике Танзании, а затем в нескольких странах Африки и Латинской Америки на основе окруж­ных руководящих структур. В распоряжении округов имелись персонал и ре­сурсы, достаточные для организации диагностики и лечения, для поддержания поставок и мониторинга выполнения программы в округе с населением 100 000—150 000 человек. Стибло показал, что краткосрочное лечение является обязательным для достижения адекватных результатов лечения на програм­мной основе, он подтвердил также необходимость химиотерапии под непо­средственным наблюдением и разработал принципы регистрации информа­ции, отчетности и лекарственного обеспечения, ставших интегральными ком­понентами DOTS.

ВОЗ начала продвигать эту стратегию в 1991 г. [5], а в 1994 г. разработаны Ос­новные положения эффективной борьбы с туберкулезом [6], в которых четко из­ложены основные положения, ставшие в последующем известными как стратегия DOTS. Эти основные положения были пересмотрены и расширены в 2002 г. [ 7].

Термин «терапия под непосредственным наблюдением» (DOTS) использо­вался уже за несколько лет до этого, но в 1995 г. он был модифицирован ВОЗ

Таблица 56

Принципы и компоненты стратегии DOTS³

Ключевой принцип

Компонент DOTS

Организованное

продолжительное

вмешательство

Точная и ранняя идентификация источника инфекции

Эффективное и приемлемое для пациента лечение

Правительственная поддержка в обеспечении всеобъемлющей продолжительной деятельности по борьбе с туберкулезом

Выявление больных методом микроскопии мазков мокроты среди пациентов, обратившихся за медицинской помощью по поводу характерных симптомов

Стандартизованная краткосрочная химиотерапия с использованием 6-8-месячных схем, по меньшей мере у всех больных с положительными результатами бактериоскопии мазков мокротыЭффективное лечение больных, включая непосредственное наблюдение за приемом препаратов в интенсивной фазе химиотерапии у всех вновь выявленных больных ТБ с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты: в фазе продолжения лечения — у всех больных, получающих рифампицин, и у всех при повторном лечении

Эффективное управление Регулярное бесперебойное обеспечение всеми лекарственной терапией необходимыми противотуберкулезными препаратами

Мониторинг окончательного Стандартизованная система регистрации результата и отчетности, позволяющая оценивать выявление

больных и результаты химиотерапии каждого больного, а также выполнение программы борьбы с туберкулезом в целом

Источник: пункт 2 в списке литературы.

как «краткосрочная химиотерапия под непосредственным наблюдением» и использован для обозначения всеобъемлющей стратегии борьбы с туберку­лезом [8]. Несмотря на то что термин «DOTS» подчеркивает компонент непо­средственного наблюдения, все его аспекты являются обязательными, а само это понятие стало не акронимом, а «маркой» стратегии борьбы с туберкулезом, рекомендованной ВОЗ.

Правительственная поддержка является обязательным компонентом стра­тегии DOTS. ВОЗ подчеркивает необходимость поддержки и социальной моби­лизации как средств выполнения правительственных обязательств. Чтобы про­грамма действовала, требуются достаточные средства и административная под­держка для найма персонала, приобретения необходимого оборудования (пре­параты, микроскопы, реагенты, печатные материалы и др.).

Рациональность постановки диагноза преимущественно на основании мик­роскопии мокроты у больных в лечебных учреждениях была детально рассмот­рена в первом разделе данной книги.

Непосредственное наблюдение за лечением означает, что «опытный со­трудник наблюдает за тем, как больной проглатывает таблетки». Это обяза­тельное и фундаментальное положение стратегии DOTS позволяет быть уве­ренным в проведении химиотерапии [2]. Первоначальные документы ВОЗ указывали на необходимость непосредственного наблюдения, проводимого медицинскими работниками [9]. В последующем накопленный опыт выпол­нения программ DOTS во всем мире показал, что обученные непрофессиона­лы могут также эффективно проводить контроль химиотерапии. Такими конт­ролирующими лицами стали добровольцы-общественники в Бангладеш [10], лавочники в Южно-Африканской Республике [11], религиозные лидеры, не­профессиональные работники здравоохранения, а также их добровольные по­мощники из общин. Некоторые исследования последних лет иногда ставят под сомнение необходимость непосредственного наблюдения за приемом препара­тов [12] или же предлагают сократить частоту подобного контроля до одного раза в неделю [13]. Однако выгоды для пациента и службы здравоохранения, связанные с более редким контролем, могут быть нивелированы вероятностью развития лекарственной устойчивости из-за скрытого уклонения больного от приема препаратов. Эффективность назначенного лечения может обеспечить только опытный наблюдатель, доступный и приемлемый для пациента и в то же время подотчетный службе здравоохранения.

Необходимость бесперебойного снабжения противотуберкулезными препа­ратами не требует комментариев. Кроме того, необходимо обращать особое внимание на качество лекарственных средств, особенно если они назначаются в комбинациях фиксированных доз (см. главу 40 «Каковы достоинства и недо­статки комбинированных лекарственных (противотуберкулезных) препаратов с фиксированными дозами?»).

Система отчетности DOTS, позволяющая просто и ясно прослеживать ди­намику заболевания и выполнение программы, подробно описана в главе 63 «Почему необходима система учета и отчетности и какая система рекомендова­на?». Эта система проста и легкодоступна для внутреннего контроля и согласо­вания, она также может быть проконтролирована извне. С этой целью можно пересматривать слайды с мазками мокроты, проводить опрос медицинских ра­ботников и пациентов, проверять потребление лекарственных средств и сопут­ствующих материалов. Оперативные исследования, предназначенные для не­прерывного анализа и улучшения программы, являются еще одним аспектом систематического мониторинга и оценки.

Модификация стратегии DOTS продолжается. Это касается, например, проблемы туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией и множественной лекар­ственной устойчивости. Подобные модификации, проводимые на базе основ-

Таблица 57

DOTS в странах с незначительной заболеваемостью туберкулезом³

Требуемые компоненты в пакете стратегии DOTS

Дополнительные элементы в борьбе с туберкулезом для стран с низкой заболеваемостью

Правительственная продол­жительная поддержка в борьбе с туберкулезом

Микроскопия мазков мокро­ты для выявления больных — источников инфекции среди лиц, обратившихся в лечебные учреждения с симптомами туберкулеза легких

Стандартизованная краткос­рочная химиотерапия всех больных туберкулезом под непосредственным наблюде­нием за приемом препара­тов не менее первых 2 мес у бактериовыделителей

Правительственная поддержка в борьбе с туберкулезом с це­лью его искоренения: •юридические рамки, в том числе законы об обязательном

учете, когортный анализ результатов лечения и лекарственная

политика;

•политика борьбы с туберкулезом, основанная на консенсусе национальных органов и ведущих организаций;

•поддержание эффективной сети противотуберкулезной службы, обеспечение ее технической оснащенности на национальном уровне и опытными человеческими ресурсами на более низких уровнях

Во всей популяции: выявление заболевших среди пациентов с симптомами легочной патологии

Контроль групп риска (выявление больных активным туберкуле­зом среди групп повышенного риска) Подтверждение диагноза методом посева Определение лекарственной чувствительности, особенно среди групп с высокой ее вероятностью

Распространение контроля (например, выявление источника инфекции и контактов)

Непосредственное наблюдение за химиотерапией более пер­вых 2 мес для лиц из групп высокого риска и при низких показа­телях излечения

Особая химиотерапия при множественной лекарственной ус­тойчивости

Профилактическая химиотерапия недавно инфицированных лиц и лиц из групп высокого риска (например, ВИЧ-инфицированные)

Регулярное бесперебойное обеспечение противотубер­кулезными препаратами (предпочтительно прошед­шими контроль качества комбинациями фиксирован­ных доз препаратов)

Регулирование использования противотуберкулезных препара­тов; резервные лекарственные средства для лечения туберку­леза с множественной лекарственной устойчивостью возбуди­теля должны быть доступными только в высококвалифициро­ванных центрах

Оценка и контроль: использование бактериоскопии мазков мокроты для оценки динамики и результатов лечения

Наблюдение, основанное на универсальной системе отчетности Исследование мазков мокроты и посевов для оценки результа­тов лечения

Контроль лекарственной чувствительности Качественная оценка данных борьбы с туберкулезом (напри­мер, система аудита)

ной стратегии DOTS, получили известность как «DOTS плюс» [14]. Дополни­тельные элементы стратегии, предложенные для стран с незначительной забо­леваемостью туберкулезом, представлены в табл. 57. Они предусматривают ак­тивное выявление больных туберкулезом в отобранных группах повышенного риска, рутинное определение лекарственной чувствительности возбудителя и проведение химиотерапии при латентной туберкулезной инфекции.

Распространение системы DOTS

ВОЗ получает сведения о применении системы DOTS от национальных противо­туберкулезных программ и публикует ежегодные глобальные отчеты, начиная с 1997 г. В 2003 г. была опубликована информация о выявлении заболеваний в 2001 г. и о результатах лечения пациентов, зарегистрированных в 2000 г. Семь опубликованных отчетов показали, что число стран, внедривших систему DOTS, возросло с 70 в 1995 г. до 155 в 2003 г. За период с 1995 по 2000 г. лечение по про­граммам DOTS получили 7,1 млн больных.

Система DOTS стала доступной для 61% мирового населения уже в 2002 г., однако всего 32% больных с впервые выявленным туберкулезом с положи­тельными результатами бактериоскопии мазков мокроты были включены в программу DOTS [ 15].

Препятствиями для быстрого распространения DOTS являются трудности финансового характера, проблемы человеческих ресурсов, неадекватная ин­фраструктура медицинской службы, недостаточное обеспечение высококачес­твенными противотуберкулезными препаратами, а также пробелы в информи­рованности населения об опасности туберкулеза [16]. ВОЗ совместно с рядом наиболее заинтересованных стран разработал так называемый Глобальный план расширения стратегии DOTS, в котором очерчены необходимые меро­приятия и ресурсы по расширению системы DOTS для достижения глобальных целей по борьбе с туберкулезом [17]. Успешное осуществление этого плана по­требует значительных финансовых и человеческих ресурсов. Точно так же по­требуется разработка новой стратегии и вложение дополнительных средств для решения глобальных и региональных проблем борьбы с туберкулезом, в част­ности с туберкулезом у ВИЧ-инфицированных.

Литература

1. What is DOTS? A guide to understanding the WHO-recommended TB control strategy known as DOTS. Geneva, World Health Organization, 1999 (document WHO/CDS/CPC/ TB/99.270).

2. Revised international definitions in tuberculosis control. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 2001, 5:213—215.

3. Crofton J. The contribution of treatment to the prevention of tuberculosis. Bulletin of the International Union Against Tuberculosis, 1962, 32:643—653.

4. The prevention of streptomycin resistance by combined chemotherapy. Medical Research Council. British Medical Journal, 1952:1157—1162.

1. Kochi A. The global tuberculosis situation and the new control strategy of the World Health Organization. Tubercle, 1991, 72:1—6.

2. Framework for effective tuberculosis control. Geneva, World Health Organization, 1994 (document WHO/TB/94.179).

3. An expanded DOTS Framework for Effective Tuberculosis Control. Geneva, World Health Organization, 2002 (document WHO/CDS/TB/2002.297).

4. Global tuberculosis programme. Stop TB at the source: 1995 annual report on the tuberculo sis epidemic. Geneva, World Health Organization, 1995.

5. Managing tuberculosis at the district level: a training course. Geneva, World Health Organization, 1994 (document WHO/TB/96.211).

10. Chowdhury AMR et al. Control of tuberculosis by community health workers in

Bangladesh. Lancet, 1997, 350:169—172.

11. Wilkinson D, Davies GR, Connolly C. Directly observed therapy for tuberculosis in rural South Africa 1991 through 1994. American Journal of Public Health, 1996,

86:1094—1097.

12. Walley JD et al. Effectiveness of the direct observation component of DOTS for tuberculosis: a randomised controlled trial in Pakistan. Lancet, 2001, 357:664—669.

13. Becx-Bleumink M et al. High cure rates in smear-positive tuberculosis patients using ambulatory treatment with once-weekly supervision during the intensive phase in Sulawesi, Republic of Indonesia. International Journal of Tuberculosis and

Lung Disease, 1999, 3:1066—1072.

14. Farmer P, Kim JY. Community based approaches to the control of multidrug- resistant tuberculosis: introducing "DOTS-plus". British Medical Journal, 1998,

317:671—674.

15. Global tuberculosis control. WHO Report 2003. Geneva, World Health Organization, 2003 (document WHO/CDS/TB/2003.316).

16. Global tuberculosis programme. Report ofthe ad hoc committee on the tuberculosis epi­demic. Geneva, World Health Organization, 1998 (document WHO/TB/98.245).

17. Global DOTS expansion plan: progress in TB control in high-burden countries. Geneva, World Health Organization, 2001 (document WHO/CDS/STB/2001.11).