53. Что представляет собой медицинское, социальное и экономическое бремя, связанное с туберкулезом?

И. Смит (I. Smith)¹

Последствия туберкулеза в социальном плане огромны. Каждый третий из про­живающих в мире людей инфицирован туберкулезом, что составляет в общей сложности 2 млрд человек. По глобальным оценкам болезней, связанных с ту­беркулезом, за 1997 г. 8 млн человек ежегодно заболевают активными формами туберкулеза и около 2 млн умирают от этого заболевания [1].

Туберкулез составляет 2,5% всех случаев заболевания в мире [2], он являет­ся самой распространенной причиной смерти молодых женщин, унося их жиз­ни чаще, чем все причины материнской смертности. Как показано на рис. 18, туберкулез в настоящее время стоит на седьмом месте среди причин смерти в мире и, если не будут предприняты интенсивные усилия, сохранит это место до 2020 г., несмотря на прогнозы значительного снижения заболеваемости дру­гими инфекционными болезнями [3].

Эпидемия ВИЧ-инфекции повысила опасность заболевания туберкулезом [4]. Страны со значительной распространенностью этой инфекции, особенно распо­ложенные к югу от Сахары, стали свидетелями резкого увеличения случаев тубер­кулеза, заболеваемость которым уже в 1990-х годах возросла в них в 2—4 раза [5].

Проблема лекарственной устойчивости, приобретающая все возрастаю­щее значение во многих странах, стала следствием плохой организации лече­ния. Плохоочерченные программы борьбы с туберкулезом, нерегулярное обеспечение лекарственными средствами, неконтролируемый прием проти­вотуберкулезных препаратов, прежде всего в частном секторе, — все это при­вело к нарастанию частоты лекарственной устойчивости. Эту негативную тенденцию можно предотвратить при эффективном использовании страте­гии DOTS. ВОЗ и Международный союз борьбы с туберкулезом и заболева­ниями легких (IUATLD) провели глобальный обзор о лекарственной устойчи­вости в 35 странах мира за период с 1994 по 1997 г. [6, 7]. По данным этого об­зора, устойчивость хотя бы к одному из противотуберкулезных препаратов имела место у 9,9% больных с впервые выявленным активным туберкулезом. Множественная лекарственная устойчивость (т. е. устойчивость по меньшей мере к изониазиду и рифампицину) отмечена в 1,4% случаев. Согласно сведе-

1990

Болезнь или травма

Инфекции нижних дыхательных путей

Диарейные болезни

Состояния, возникающие в перинатальном периоде

Тяжелая монополярная депрессия

Ишемическая болезнь сердца Цереброваскулярные болезни Туберкулез

Корь 8

Дорожно-транспортные несчастные случаи 9 Врожденные аномалии 10 Малярия 11

2020 (Основной сценарий) Болезнь или травма

1. Ишемическая болезнь сердца

2. Тяжелая монополярная депрессия

Дорожно-транспортные несчастные случаи

Цереброваскулярные заболевания

Хронические обструктивные болезни легких

6. Инфекции нижних дыхательных путей

7. Туберкулез

8. Военные действия

9. Диарейные болезни

10. ВИЧ-инфекция

11. Состояния, возникающие в перинатальном периоде

12. Насилие

13. Врожденные аномалии

14. Самоповреждения

15. Рак трахеи, бронхов и легкого

Хронические обструктивные 12 болезни легких

Падения 13

Железодефицитная анемия 14

Анемия 15

16 17 19 28 33

19 24 25 37

Воспроизведено из публикации 3 в списке литературы, с разрешения.

ниям, приведенным во втором глобальном обзоре, опубликованном в 2000 г., эти показатели оставались стабильными. Так, устойчивость хотя бы к одному из противотуберкулезных препаратов обнаружена в 10,7% новых случаев за­болевания, а множественная — в 1%. Эти доклады подтвердили тот факт, что именно предшествовавшая противотуберкулезная химиотерапия является ве­дущей причиной развития лекарственной устойчивости. Действительно, ус­тойчивость хотя бы к одному препарату отмечена у 23,3%, а множественная — у 9,3% ранее лечившихся больных туберкулезом [8]. Именно лекарственная устойчивость снижает эффективность стандартных схем химиотерапии, реко­мендованных ВОЗ. Неэффективное лечение при множественной лекарствен­ной устойчивости отмечается в 15 раз чаще, чем при сохранении лекарствен­ной чувствительности [9].

Туберкулез препятствует социально-экономическому развитию. Более 75% больных туберкулезом — это люди в экономически наиболее продуктивном возрасте (15—54 года) [10]. Около 95% всех больных туберкулезом и 99% умер­ших от этого заболевания являются жителями развивающихся стран, преиму­щественно стран Африки, расположенных к югу от Сахары, и Юго-Восточной Азии. В двадцати трех странах наблюдается более 80% всех случаев туберкуле­за. Эти же страны характеризуются наиболее высокими семейными затратами, связанными с туберкулезом (табл. 55).

Так называемые прямые затраты на диагностику и на лечение весьма значи­тельны для бедных семей, однако наибольшие экономические потери связаны с «непрямыми» затратами. К числу последних относятся потеря работы, проезд в лечебные учреждения, продажа имущества для оплаты связанных с лечением услуг, стоимость похорон, но преимущественно это утрата трудоспособности из-за болезни и преждевременной смерти. По данным исследования в Уганде, заболевание туберкулезом привело к снижению производительности труда у 95% всех фермеров, а 80% служащих вынуждены были прекратить работу [14]. Обзор исследований по экономическим аспектам туберкулеза установил, что за­болевание взрослого человека приводит к потере в среднем 3—4 мес рабочего времени и соответственно к снижению годового семейного бюджета на 20—30%. Смерть больного снижает доходы семьи в среднем на период в 15 лет [15].

Связь между туберкулезом и бедностью имеет сложный характер, посколь­ку заболевание доводит до бедности тех, кто страдает туберкулезом, а эпидемии усугубляют социально-экономические трудности. Бедность в условиях перена­селенных жилищ повышает опасность заражения туберкулезом, а неполноцен­ное питание способствует переходу латентной туберкулезной инфекции в ак­тивную форму заболевания. Распад Советского Союза в начале 1990-х годов с последующим падением экономики, разрушением системы здравоохранения и социальной поддержки привели к быстрому росту туберкулеза. Частота этого заболевания возрастала ежегодно на 7% в Российской Федерации, Украине и других странах бывшего СССР [5]. Трехлетний период экономических труд­ностей и продовольственных лишений на Кубе вызвал резкое повышение (на 24% в год) числа зарегистрированных случаев туберкулеза [ 16]. Потребовались усиленные программы по предотвращению распространения туберкулеза, по­зволившие возобновить снижение заболеваемости.

В некоторых социумах имеют место негативные социальные последствия туберкулеза, такие, как «стигма», особенно тягостные для женщин. Сведения об этом заболевании ограничивают возможность создать семью, устроиться на работу и нередко приводят даже к разводу. Исследование, проведенное в Индии, показало, что 15% заболевших туберкулезом женщин (эквивалент­но 100 000 женщин в стране в год) вынуждены уходить из своей семьи [12].

Отрицательное влияние туберкулеза распространяется также на следующее поколение, поскольку бедность родителей отрицательно воздействует и на де­тей. По данным того же самого исследования в Индии, около 8% сельских и 13% городских детей (эквивалентно 300 000 человек в стране) вынуждены бы­ли прекратить школьное обучение, когда родители (обычно отец) заболевали туберкулезом. Другим длительным последствием туберкулеза становится не­платежеспособность. Упомянутое выше исследование в Индии показало, что ²/3 семей были втянуты в долги, чтобы оплатить расходы на лечение. Средний семейный долг был равен 59 долл. США, что эквивалентно 12% годового се­мейного дохода. Таким образом, продолжающееся распространение туберкуле­за обрекает и следующее поколение на риск заболевания и смерти от этой ин­фекции, которой можно избежать.

Литература

1. Dye C et al. Global burden of tuberculosis: estimated incidence, prevalence, and mortality by country. Journal of the American Medical Association, 1999, 282:677—686.

2. World Health Report 2000. Health systems: improving performance. Geneva, World Health Organization, 2000.

3. Murray CJL, Lopez AD, eds. The global burden of disease: a comprehensive assess­ment of mortality and disability from diseases, injuries and risk factors in 1990 and pro­jected to 2020. Cambridge, MA, Harvard School of Public Health on behalf of the World Health Organization and the World Bank, 1996 (Global Burden of Disease and Injury Series, Vol. I).

4. Raviglione MC et al. Tuberculosis and HIV: current status in Africa. AIDS, 1997,

11:S115—S123.

5. Global tuberculosis control. WHO Report 2000. Geneva, World Health Organization, 2000 (document WHO/CDS/TB/2000.275).

6. Anti-tuberculosis drug resistance in the world. Geneva, World Health Organization, 1997 (document WHO/TB/97.229 WHO).

7. Pablos-Mendez A et al. Global surveillance for antituberculosis drug resistance, 1994—1997. New England Journal of Medicine, 1998, 338:1641—1649.

8. Anti-tuberculosis drug resistance in the world. The WHO/IUATLD global project on antituberculosis drug resistance surveillance. Report No.2: prevalence and trends. Geneva, World Health Organization, 2000 (document WHO/CDS/TB/2000.278).

9. Espinal MA et al. Standard short-course chemotherapy for drug-resistant tubercu­losis: treatment outcomes in 6 countries. Journal of the American Medical

Association, 2000, 283:2537—2545.

10. Knight L. Tuberculosis and sustainable development. Geneva, World Health Organization, 2000 (document WHO/CDS/STB/2000.4; Stop TB Initiative series).

11. Croft RA, Croft RP. Expenditure andloss of income incurred by tuberculosis patients before reaching effective treatment in Bangladesh. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 1998, 2:252—254.

12. Rajeswari R et al. Socio-economic impact of tuberculosis on patients and family in India. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 1999, 3:869—877.

13. Floyd K, Wilkinson D, Gilks C. Comparison of cost effectiveness of directly observed treatment (DOT) and conventionally delivered treatment for tuberculosis: experience from rural South Africa. British Medical Journal, 1997, 315:1407—1411.

14. Saunderson PR. An economic evaluation of alternative programme designs for tuber­culosis control in rural Uganda. Social Science and Medicine, 1995, 40:1203—1212.

15. Ahlburg D. The economic impacts of tuberculosis. Geneva, World Health Organization, 2000 (document WHO/CDS/STB/2000.5; Stop TB Initiative series).

16. Marrero A et al. Towards elimination of tuberculosis in a low-income country: the experience of Cuba, 1962-97. Thorax, 2000, 55:39—45.