- •Туберкулез
- •1. Какова роль выявления случаев заболевания в борьбе с туберкулезом?1
- •2. Что считать случаем заболевания туберкулезом?1
- •3. Какова роль микроскопии мазков мокроты у больных, направляемых в лечебные учреждения?
- •4. Сколько туберкулезных микобактерий содержится в образце мокроты при положительных результатах микроскопии ее мазков?
- •5. Насколько достоверны результаты бактериоскопического исследования мазков мокроты?
- •6. Каковы основные причины ложноположительных и ложноотрицательных результатов бактериоскопии мазков мокроты?
- •7. Каковы основные последствия ложноположительных и ложноотрицательных результатов бактериоскопии мазков мокроты?
- •8. Каковы преимущества и недостатки люминесцентной микроскопии?
- •4) Мазок Культура
- •9. Какова роль культурального метода исследования в диагностике и выявлении случаев заболевания туберкулезом?1
- •10. Какова вероятность получения
- •11. Какова дополнительная эффективность повторных исследований мокроты методами бактериоскопии и посева?
- •12. Насколько достоверны результаты рентгенологического исследования органов грудной клетки?1
- •Процент ответов «да» при наличии изменений на рентгенограмме
- •0 5 10 15 20 25 30 35 Процент расхождений при ответе «да»
- •14. Как развивается туберкулез легких
- •15. Какова роль периодических массовых рентгенологических обследований населения в выявлении новых случаев туберкулеза?1
- •1966-1971 Британская Колумбия и Саскачеван
- •Положительные р бактериоскопии к
- •16. Чем отличается диагностика
- •17. Какова роль определения кожной чувствительности к туберкулину в диагностике туберкулеза?
- •18. Какова роль в настоящем и, возможно, в будущем диагностических тестов помимо бактериоскопии мазков и посева мокроты?
- •19. Как могут сотрудничать общественный и частный сектора здравоохранения в выявлении, лечении и в мониторинге случаев туберкулеза?
- •20. Каковы основные этапы в разработке противотуберкулезной химиотерапии?
- •21. Как действует противотуберкулезная терапия?
- •22. Какова роль факторов
- •23. Что является лечебным эффектом
- •24. Что является целью начальной интенсивной фазы двухфазовой химиотерапии?
- •25. Какие стандартные схемы
- •26. Что представляют собой диагностические категории и в чем состоит их рациональность?
- •27. Что такое прерывистая
- •28. Каковы дозировки препаратов при ежедневной и прерывистой схемах химиотерапии?
- •29. Что является основанием для
- •30. Какова оптимальная продолжительность химиотерапии?1
- •31. Каковы наиболее обычные
- •33. В какой степени ведение больных
- •34. Каковы особенности химиотерапии туберкулеза у беременных, пациентов с заболеваниями печени или почек?
- •35. Каковы особенности химиотерапии туберкулеза у пациентов, инфицированных вич?
- •37. Как часто пациенты прекращают химиотерапию преждевременно?
- •38. Каковы преимущества
- •39. Почему химиотерапия бывает неэффективной и что можно предпринять, чтобы избежать неудовлетворительных результатов лечения?1
- •40. Каковы достоинства и недостатки комбинированных лекарственных (противотуберкулезных) препаратов с фиксированными дозами?
- •42. Почему необходимы особые
- •43. В чем состоит различие между типами лекарственной устойчивости?1
- •44. Что представляет собой феномен «падение и подъем» и в чем состоит механизм «последовательных схем»?1
- •45. Какое количество устойчивых к лекарственным препаратам туберкулезных микобактерий можно обнаружить в мокроте пациентов, которые никогда ранее не получали противотуберкулезную химиотерапию?1
- •6 Исследования с рифампицином требовали гораздо большего числа бактерий и указывали на более редкое развитие спонтанной устойчивости.
- •46. Что служит причинами появления лекарственной устойчивости при туберкулезе?
- •47. Как можно предотвратить появление лекарственной устойчивости?
- •Как можно предотвратить появление лекарственной устойчивости?
- •48. Насколько достоверны тесты по определению лекарственной чувствительности?1
- •49. Каковы возможные последствия неправильного определения чувствительности возбудителя к противотуберкулезным препаратам?1
- •50. Какие имеются резервные схемы химиотерапии и каково их место в программах борьбы с туберкулезом?1
- •Повторное лечение по резервным схемам. Необходимость дополнительного персонала и средств
- •51. Какова роль химиотерапии латентной туберкулезной инфекции в программе борьбы с туберкулезом?
- •52. Каково эпидемиологическое
- •53. Что представляет собой медицинское, социальное и экономическое бремя, связанное с туберкулезом?
- •2020 (Основной сценарий) Болезнь или травма
- •54. Что является глобальными целями борьбы с туберкулезом и что служит основой для их достижения?
- •55. Что такое dots?
- •56. Является ли стратегия dots экономически эффективной?
- •57. Как осуществлять мониторинг химиотерапии?1
- •58. Насколько эффективно лечение туберкулеза и что необходимо в будущем?1
- •59. Препятствует ли первичная
- •60. Что является ключевыми факторами излечения?
- •61. Как влияет прекращение лечения (перерыв химиотерапии) на его эффективность?1
- •62. Какое значение имеет последующее наблюдение и какова частота рецидивов после завершения химиотерапии?1
- •63. Почему необходима система учета и отчетности и какая система рекомендована?
- •64. Когда следует госпитализировать больных туберкулезом и какую опасность заражения окружающих они представляют во время лечения?4
- •65.Что представляет собой
- •66. Где обычно распространяется туберкулез и как можно снизить его распространение?
- •67. Каковы принципы проведения контролируемого клинического исследования и требования к нему?1
- •68. Что представляет собой молекулярная эпидемиология и какова ее роль в борьбе с туберкулезом?
- •69. Возможно ли держать туберкулез под контролем?1
- •30% Не проходили лечения
- •70. Способно ли эффективное выявление и лечение случаев туберкулеза предотвратить и снизить частоту лекарственной устойчивости в обществе?
- •71. Что служит показателями эффективности программы борьбы с туберкулезом?
- •72. Каковы примеры эффективных программ борьбы с туберкулезом?
- •73. Что является относительными
- •74. Какое влияние оказала эпидемия вич-инфекции на эпидемиологию туберкулеза в обществе?
- •75. Как можно продвигать и поддерживать службы борьбы с туберкулезом?
- •Качество печати соответствует качеству предоставленных диапозитивов
54. Что является глобальными целями борьбы с туберкулезом и что служит основой для их достижения?
И. Смит (I. Smith)1
Глобальные цели в борьбе с туберкулезом состоят в том, чтобы добиться излечения 85% выявленных больных-бактериовыделителей и выявить 70% вновь заболевших пациентов, выделяющих микобактерии туберкулеза. В обоих случаях имеются в виду больные, в мокроте которых микобактерии обнаруживаются методом бактериоскопии мазков [1]. Эти цели были впервые поставлены ВОЗ в 1991 г. Стало очевидным, что эти глобальные цели не были достигнуты, как предполагалось, к 2000 г. Поэтому в мае 2000 на Всемирной ассамблее здравоохранения сроки были отодвинуты на 2005 г..
Цель по выявлению туберкулеза можно представить как дробь, числитель которой равен количеству новых случаев туберкулеза с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты, зарегистрированных в течение года, а знаменатель — это количество случаев туберкулеза с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты, которое, по оценкам, будет иметь место в той же популяции в течение того же периода времени. Так как цель по выявлению случаев туберкулеза непосредственно связана с показателем заболеваемости, точное ее определение затруднено в большинстве поселений, особенно в контексте эпидемии ВИЧ-инфекции.
Цель по излечению также можно выразить дробью, числитель которой равен количеству пациентов в годовой когорте новых случаев заболевания ТБ с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты, излеченных в соответствии с критериями ВОЗ/IUATLD. Знаменателем служит количество подлежавших лечению больных туберкулезом, первоначально зарегистрированных в этой когорте.
Прогресс в организации эффективной борьбы с туберкулезом, основанный на стратегии DOTS, оказался весьма медленным. К 1999 г. данные только о 40% от числа оценочных новых случаев заболевания были сообщены в ВОЗ (23% в рамках программы DOTS и 17% — в рамках иных программ) [2]. Показатель излечения больных, зарегистрированных в 1999 г. в программе DOTS, был гораздо выше, чем в других программах (73 и 16% соответственно). Этот показатель повысится до 84% с учетом пациентов, закончивших курс лечения в рам-
ках стратегии DOTS, однако без сведений о результатах бактериоскопии для подтверждения успеха лечения.
Достижение поставленных целей базируется на двух принципах — прилагаемые усилия и возможности. Что касается первого из этих принципов, то эпидемиологическое моделирование продемонстрировало, что достижение поставленных целей приведет к значительному снижению эпидемии туберкулеза. Показатели заболеваемости снизятся примерно на 50% за период 8—12 лет (при отсутствии ВИЧ-инфекции). Сообщение, опубликованное в 1991 г. Стайбло (Styblo) и Бамгарнером (Bumgarner), подтвердило оправданность разделения показателей выявления и излечения при оценке распространенности туберкулеза. Так, по прогнозам частота излечения свыше 75% со временем приведет к значительному снижению распространенности туберкулеза. Однако увеличение показателей выявления без соответствующего улучшения показателей излечения приведет к явному ухудшению эпидемиологической ситуации [3]. Эта работа повлияла на определение целей, а ее выводы были подтверждены результатами последующих исследований. Эти исследования показали, что в странах, где достигнуты глобальные ВОЗ цели, показатели заболеваемости снижались на 8—12% ежегодно (число больных снизилось на 50% за 6—9 лет). Показатели смертности снижались еще быстрее — на 9—13% ежегодно (снижение на 50% за 5 лет и даже быстрее) [4].
Приведенные теоретические положения соответствуют опыту прошлых лет и современности. Бремя туберкулеза уменьшилось в большинстве стран Европы на протяжении последнего столетия, но снижение показателей заболеваемости резко ускорилось (с 4—5 % до 12—13% в год) после внедрения эффективных методов лечения [5]. Подтверждением являются также последние данные, полученные в Перу. Они показали, что после внедрения стратегии DOTS ежегодное снижение показателей заболеваемости составило почти 8%, т. е. в два раза больше, чем до этого [2, 6].
Второй из упомянутых выше принципов состоит в возможности достижения поставленных целей. Социологические и эпидемиологические исследования туберкулеза прошлых лет, проведенные в Индии, выявили, что 70% пациентов с туберкулезом с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты отмечают симптомы заболевания и обращаются за медицинской помощью. Это свидетельствует о возможности достижения поставленной цели при выявлении таких больных в лечебных учреждениях [7]. Возможность достижения цели по высокой эффективности лечения была подтверждена сериями дополнительных исследований, проведенных в Бенине, Малави, Объединенной Республике Танзании и во Вьетнаме при поддержке со стороны IUATLD в конце 1980-х годов. Они показали, что показатели излечения, превышающие 80%, могут быть достигнуты и удержаны [8]. Обзор, проведенный в Объединенной Республике Танзании, показал, что выполнение национальной программы позволяет выявить более 70% всех новых случаев заболевания. Уже к 2000 г. семь стран достигли глобальных целей, и еще 43 страны сообщили об эффективном излечении более 70% новых случаев заболевания при показателе выявления новых случаев заболевания свыше 50% [2].
Серьезным вызовом миру было бы невыполнение поставленных задач. Эпидемия туберкулеза в странах, расположенных к югу от Сахары, разрастается ежегодно на 10%, главным образом из-за развернувшейся пандемии ВИЧ-инфекции [2]. Высокая смертность больных туберкулезом, инфицированных также и ВИЧ, делает невозможным во многих странах достижение глобальных целей по излечению. Кроме того, ни цель по выявлению больных, ни цель по их излечению не принимала во внимание ВИЧ-инфекцию. Противотуберкулезные службы в настоящее время не в состоянии предотвратить нарастание туберкулеза в условиях значительной эпидемии ВИЧ-инфекции (см. главу 69 «Возможно ли держать туберкулез под контролем?»).
Второй преградой к достижению глобальных целей являются неадекватные выявление и учет больных. Несмотря на то что 43% населения мира живет в регионах, принявших стратегию DOTS еще в 1999 г., всего лишь 23% больных с бациллярными формами туберкулеза проводят лечение в соответствии с требованиями этой стратегии [2]. Главными причинами являются ограниченная инфраструктура первичной медико-санитарной помощи во многих странах, широкая доступность диагностики и лечения туберкулеза в частном секторе, особенно в южной части Азии, где проживает треть всех больных туберкулезом. Кроме того, частный сектор в развивающихся странах обычно не сообщает сведения о выявленных случаях заболевания.
Достижение поставленных глобальных целей зависит от способности стран интенсифицировать внедрение стратегии DOTS, обеспечивающей высокую эффективность лечения, в том числе и туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией. Важное значение имеет также способность программ борьбы с туберкулезом улучшить выявление больных путем повышения эффективности соответствующих служб, мобилизации социальных резервов и привлечения частного сектора.
Литература
Revised international definitions in tuberculosis control. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 2001, 5:213—215.
Global tuberculosis control. WHO Report 2001. Geneva, World Health Organization, 2001 (document WHO/CDS/TB/2001.287).
Styblo K, Bumgarner R. Tuberculosis can be controlled with existing technologies: evidence. Tuberculosis Surveillance Research Unit Progress Report, 1991, 2:60—72.
Dye C et al. Prospects for worldwide tuberculosis control under the WHO DOTS
strategy. Lancet, 1998, 352:1886—1891.
Styblo K. Selected papers. Vol. 24, Epidemiology of tuberculosis. The Hague, Royal Netherlands Tuberculosis Association, 1991.
Global DOTS expansion plan: progress in TB control in high-burden countries, 2001.
Geneva, World Health Organization, 2001 (documentWHO/CDS/STB/2001.11).
7. Banerji D, Andersen S. A sociological study of awareness of symptoms among per- sons with pulmonary tuberculosis. Bulletin of the World Health Organization, 1963,
29:665—683.
8. Broekmans JF. Control strategies and programme management. In: Porter JDH, McAdam KPWJ, eds. Tuberculosis: back to the future. Chichester, Wiley, 1994.