57. Как осуществлять мониторинг химиотерапии?1

Т. Санта (T. Santha)²

Бактериологические, клинические и рентгенологические методы исследования являются основными критериями при мониторинге динамики туберкулезного процесса под влиянием химиотерапии.

Оценка с помощью бактериологических исследований

Бактериологическая оценка проводится методом бактериоскопии мазков мокро­ты и методом посева. Посевы дают более специфические ответы, но они требуют продолжительного времени и более высоких затрат, что задерживает получение результатов. Кроме того, не везде имеются соответствующие условия для прове­дения посевов. Поэтому мониторинг проводится преимущественно на основа­нии данных бактериоскопии мазков мокроты. Достоверность оценки результа­тов 12-месячных курсов химиотерапии без использования рифампицина, отмеченная только на основании бактериоскопии, достигает 90—92% [1]. Крат­косрочные курсы химиотерапии приводят к быстрой гибели микобактерий, но мертвые возбудители туберкулеза еще некоторое время могут обнаруживаться в мазках мокроты. Соответственно результаты бактериоскопии могут оставаться положительными у больных с хорошими результатами химиотерапии [2].

Ежемесячные исследования мокроты методами бактериоскопии и посева по­зволили выделить четыре типа изменений, представленных в табл. 58. Как видно из приведенных в ней данных, серии бактериоскопических исследований четко характеризуют все типы бактериологической динамики, даже при отсутствии сведений о результатах посевов. Таким образом, при мониторинге эффективнос­ти химиотерапии посевы являются просто подтверждением данных бактерио­скопии. Исключение составляют только больные, у которых на протяжении всего периода наблюдения микобактерии в мокроте обнаруживались только ме­тодом посева. Больные с положительными результатами бактериоскопии мазков до начала лечения в процессе химиотерапии перестают выделять микобактерии также по данным посева, либо у них возобновляется бактериовыделение по дан­ным бактериоскопии.

Исследования мокроты нет необходимости повторять ежемесячно. ВОЗ и IUATLD рекомендуют проводить мониторинг в процессе химиотерапии

2 мес, на 5-м месяце и в конце курса химиотерапии [3, 4]. Подобное решение позволяет проводить мониторинг с минимальным количеством тестов.

Лабораторные и клинические сообщения о том, что мокроту получить не­возможно или что больной не отхаркивает мокроту, не означают, что возбуди­тели отсутствуют в мокроте. Очень важно не удовлетвориться подобным отве­том. Для получения мокроты у таких больных провоцируют ее выделение. Можно прикоснуться тампоном к слизистой оболочке гортани или индуциро­вать отхождение мокроты солевым раствором. Это обычно вызывает сильный кашель и появление мокроты в количестве, достаточном для приготовления мазков. Одно лишь присутствие микобактерий в мокроте, особенно при сниже­нии их количества, не должно быть причиной тревоги.

Оценка по клиническим показателям

Клиническая оценка динамики процесса обычно бывает субъективной. Исчез­новение клинических симптомов, улучшение самочувствия, восстановление нормальной активности и прибавка массы тела — все это показатели улучше­ния. Сохранение или возобновление жалоб и клинической симптоматики в со­четании с похуданием (объективный клинический признак ухудшения) указы­вают на необходимость дополнительных бактериоскопических исследований мокроты. Скорость оседания эритроцитов и другие лабораторные тесты нельзя считать надежными, они не являются обязательными для оценки динамики процесса. Клиническая оценка часто бывает единственным способом монито­ринга у больных с внелегочными формами туберкулеза и при стойком отсут­ствии микобактерий в мокроте. Увеличение массы тела в таких случаях остает­ся информативным показателем.

Оценка с помощью рентгенологических исследований

Многие врачи до сих пор предпочитают для контроля за ходом лечения исполь­зовать результаты повторных рентгенологических исследований. Однако, как показали материалы нескольких работ, ориентировка на эти показатели может привести к серьезным ошибкам в оценке результатов лечения и возможного его исхода. Некоторые больные могут продолжать выделять туберкулезные мико-бактерии с мокротой, даже несмотря на наблюдающееся рентгенологическое улучшение. Кроме того, у больных с бактериологическим выздоровлением (что само по себе считается показателем успешности специфической химиотера­пии) на рентгенограммах могут сохраняться патологические изменения, вклю­чая легочные каверны. Наконец, у больного со стойко отрицательными резуль­татами бактериологического исследования мокроты на рентгенограммах могут быть выявлены изменения, трактуемые специалистами как признаки ухудше­ния. Так, в одном из исследований врачи наблюдали 112 больных в течение че­тырех лет после наступления у них бактериологического выздоровления. При этом у 35 (31%) больных изменения на рентгенограммах были расценены как свидетельства клинического ухудшения. У 12 (11%) больных отмечено уве­личение размеров старых каверн или даже появление новых. Таким образом, оценка результатов лечения по динамике рентгенологических данных может приводить к серьезным ошибкам [5].

Резюме

Бактериоскопия мазков мокроты является недорогим и надежным методом оценки эффективности химиотерапии у больных бациллярными формами ту­беркулеза легких. Рентгенологические и клинические методы оценки недо­статочно достоверны при оценке динамики процесса. Бактериоскопия мазков мокроты также являются ценным ориентиром при оценке динамики процесса и его прогноза. Проведение этих исследований на 2-м, на 5-м месяцах и в кон­це курса химиотерапии дает хорошее представление о динамике заболевания и эффективности химиотерапии, проводимой по полноценной программе. Последующие контрольные исследования мазков дают достоверную инфор­мацию о динамике процесса и указывают на качество выполнения програм­много лечения. Однако у отдельных больных результаты бактериологических исследований мокроты будут полезны только в том случае, если при неудаче первой попытки химиотерапии будут назначены другие курсы лечения по эф­фективным схемам.

Литература

1. Devadatta S et al. Comparative value of sputum smear examination and culture examination in assessing the progress of tuberculosis patients receiving chemother­apy. Bulletin of the World Health Organization, 1966, 34:573—587.

2. Al-Moamary MS et al. The significance of the persistent presence of acid-fast bacil­li in sputum smears in pulmonary tuberculosis. Chest, 1999, 116:726—731.

1. Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes, 3rd ed. Geneva, World Health Organization, 2003 (document WHO/CDS/TB/2002.313).

2. Enarson D et al. Management of tuberculosis: a guide for low income countries, 5th ed. Paris, International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, 2000.

3. Fox W. The chemotherapy of tuberculosis in developing countries. In: Heaf F, Rugbsy NL, eds. Recent advances in respiratory tuberculosis. London, Churchill,

1968:127—159.