1966-1971 Британская Колумбия и Саскачеван

чительно выше, чем у пациентов с кавернозными формами туберкулеза, выде­ляющих большое количество возбудителей, легко обнаруживаемых при бакте­риоскопии мазков мокроты. Именно «бактериологический статус» мокроты (экскреция малого или большого количества микобактерий) определяет раз­личное эпидемиологическое значение каждого больного.

Взаимосвязь между бактериологическим статусом источников инфекции и частотой инфицирования контактных лиц была изучена в ряде эксперимен­тальных [2] и эпидемиологических [3—5] исследований. На рис. 5 суммированы основные результаты трех эпидемиологических исследований. При проведе­нии каждого из этих исследований наблюдавшиеся дети в возрасте до 15 лет распределялись на группы в зависимости от результатов проведенных туберку­линовых проб и от характера имевшегося у них контакта с больными туберку­лезом.

Абсолютные различия между этими исследованиями были несущественны­ми. (Они были обусловлены разными сроками и местами проведения наблюде-

1,0­0,8­0,6­0,4­0,2-

Фракция, инфицированная больными с отрицательными результатами бактериоскопии мазков мокроты

Фракция, инфицированная больными с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты

Положительные р бактериоскопии к

Источник: пункт 6 в списке литературы.

ний и, возможно, некоторыми отличиями в определении контактов.) Действи­тельно важное значение имело то обстоятельство, что все эти исследования четко продемонстрировали следующий факт: главным источником инфекции являются больные, в мокроте которых микобактерии туберкулеза определяют­ся методом бактериоскопии мазков. Самая высокая частота инфицирования была отмечена у детей, контактировавших именно с такими больными туберку­лезом с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты.

Исследования, проведенные в провинциях Британская Колумбия и Саска-чеван [5], установили степень эпидемиологической опасности разных источни­ков инфекции. Как показано на рис. 6, более 90% всех случаев заражения были обусловлены контактом с больными с положительными результатами бакте­риоскопии мазков мокроты. Точно так же недавнее исследование, проведенное в Сан-Франциско, США, с помощью методов молекулярной эпидемиологии, показало, что источником более 80% всех случаев переноса инфекции были именно больные туберкулезом легких с положительными результатами бакте­риоскопии мазков мокроты [6].

Поскольку было показано, что группа больных с положительными результа­тами бактериоскопического исследования мокроты представляет наибольшую эпидемиологическую опасность, возникают вопросы: «Как в настоящее время выявляют эти источники инфекции?» и «Какова роль массовых рентгенологи­ческих исследований в выявлении этой приоритетной группы?»

Выявление больных туберкулезом с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты: результаты массовых рентгенологических исследований

В табл. 23 суммированы результаты исследований, проведенных с участием ВОЗ и преимущественно в сотрудничестве с Исследовательским отделом эпи­демиологического надзора за туберкулезом [ 7]. Во всех странах, принимавших участие в этих исследованиях, массовые рентгенологические обследования на­селения проводятся в плановом порядке уже около 20 лет.

Как видно из табл. 23, при массовых рентгенологических обследованиях на­селения было выявлено удивительно мало больных, у которых микобактерии обнаруживались при бактериоскопии мазков мокроты. Большинство таких случаев было обнаружено при использовании других методов, главным обра­зом при обследовании больных, самостоятельно обратившихся за медицинской помощью в связи с появлением у них тех или иных симптомов болезни.

Важные выводы были сделаны на основании результатов исследований в Ни­дерландах и г. Колине (Чехословакия), проведенных в районах с населением более 100 000 человек. Было установлено, что число случаев заболевания с положитель­ными результатами бактериоскопии мазков мокроты среди вновь выявленных больных туберкулезом изменяется весьма незначительно, несмотря на интенсив­ные массовые рентгенологические обследования населения, осуществляемые с интервалами в 2—3 года. В частности, в Нидерландах в 1951—1967 гг., несмотря на стабильное снижение заболеваемости туберкулезом, частота выявления бацилляр­ных форм туберкулеза легких практически не изменилась. Результаты бактерио­скопии мазков мокроты были положительными у 46% всех вновь выявленных больных, хотя массовые рентгенологические обследования населения проводи­лись в этой стране в течение 17 лет с периодичностью осмотра один раз в 3 года [7].

Таблица 23

Методы выявления больных с бациллярными формами туберкулеза легких^а

Место проведения исследования

Период исследова­ния

Число случаев заболевания с положи­тельными результатами бактериоско­пии мазков мокроты

Методы выявления больных

массовая клиничес-

рентгено- кие симпто- другие, %

графия, % мы, %

Такими же неожиданными оказались результаты наблюдений в г. Колине (табл. 24). Периодические обследования 95% всего населения в возрасте стар­ше 14 лет не оказали существенного влияния на частоту обнаружения мико­бактерий туберкулеза в мазках мокроты у вновь выявленных больных [8]. Три четверти новых случаев туберкулеза были обнаружены у людей, у которых от­сутствовали патологические изменения на предшествующей рентгенограмме органов грудной клетки. При этом была полностью исключена возможность того, что эти случаи заболевания развились из уже существовавших очагов по­ражения, не выявленных при предыдущем обследовании. Каждую рентгено­грамму независимо «читали» два подготовленных специалиста и третий кон­сультант; кроме того, выборочную проверку рентгенограмм осуществлял экс­перт ВОЗ. Каждый раз при выявлении патологических изменений из архива извлекали все старые снимки, которые тщательно анализировали с целью об­наружить хотя бы минимальные изменения, пропущенные или неправильно интерпретированные во время предыдущего исследования.

Всем выявленным больным с поставленным диагнозом туберкулеза назна­чали специфическую терапию, а при патологических изменениях сомнитель­ного характера устанавливали наблюдение. Поэтому участники исследования полагали, что все новые случаи, которые удастся выявить при последующих обследованиях населения, должны быть у людей с ранее нормальными рентге­нограммами. Другими словами, считалось, что диагноз туберкулеза удастся ставить на очень ранних стадиях болезни — в крайнем случае, когда бактерио-выделение у больных будет обнаруживаться только методом посева. Однако год за годом значительную часть новых случаев туберкулеза составляли боль­ные с выраженными клиническими формами болезни и положительными ре­зультатами бактериоскопии. Поскольку у большей части (около 75%) этих больных патологические изменения в легких на предшествующих рентгено­граммах отсутствовали, можно было сделать единственное логическое заклю­чение: в большинстве случаев бациллярные формы туберкулеза легких разви-

Рис. 7

Интервалы между последней нормальной рентгенограммой и развитием туберкулеза у больных с различным бактериологическим статусом (Ниигата, Япония)³

(Каждый горизонтальный столбик обозначает все случаи туберкулеза с указанием бак­териологического статуса на момент диагностики).

1 1 1

80 90 100

Неизвестно

is

га _ш >.\о

| я

_р

8ё

1!Е

О СО - 5 □ 2

Положительные результаты бактериоскопии мазков мокроты

Отрицательные результаты бактериоскопии мазков и положительные результаты посева мокроты

Отрицательные результаты бактериоскопии | мазков и посева мокроты

_□

> Источник: пункты 8-10 в отиске литературы.

лись у больных за очень короткое время. Это предположение в дальнейшем было проверено и подтверждено (рис. 7) [8—10].

На рис. 7 видно, что более чем у половины впервые выявленных больных с бактериовыделением по методу бактериоскопии туберкулез легких развился за период менее 1 года. Заболевания, где диагноз был подтвержден только по­ложительными результатами посева (обычно с минимальными поражениями легких), развились за такое же время. Создается впечатление, что туберкулез­ный процесс с самого начала может развиваться как медленно, так и быстро. По еще неизвестным причинам микобактерии туберкулеза в одних очагах по­ражения растут и размножаются крайне медленно и поэтому обнаруживаются в очень небольших количествах, тогда как в других очагах они размножаются с необычайно высокой скоростью и уже через несколько недель присутствуют в огромных количествах. Поэтому было бы неправильным все случаи деструк­тивного туберкулеза с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты расценивать как застарелые или хронические, развившиеся в резуль­тате поздней диагностики заболевания вследствие недостаточного внимания со стороны самого больного или врача. Как показано на рис. 7, формы туберкуле­за легких с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты мо­гут быть столь же старыми или недавними, как и небольшие поражения, сопро­

^а Источник: пункт 11 в отиске литературы.

вождающиеся бактериовыделением только по методу посева. Более чем в поло­вине всех случаев выраженные поражения легких могут развиться менее чем за 1 год у ранее практически здоровых людей с нормальными результатами рент­генологического обследования.

Материалы, полученные в ходе исследования в г. Колин (Чехословакия), также показали, что примерно у V5 новых больных с ранее нормальными рент­генограммами легких туберкулез развился в течение 3 лет. Таким образом, созда­ется впечатление, что массовые рентгенологические обследования, проводимые с трехлетними интервалами, в большинстве случаев не позволяют выявить боль­ных туберкулезом на ранних стадиях. Даже шестимесячные интервалы могут быть слишком длительными, на что указывают результаты исследования, прове­денного в Швеции [ 11]. Прогрессирование туберкулезного процесса от момента возникновения симптомов заболевания до появления микобактерий в мазках мокроты у большей части больных может быть очень быстрым (рис. 8).

Выводы

Было доказано, что раннее выявление всех случаев туберкулеза легких с бакте-риовыделением по данным бактериоскопии (т. е. наиболее опасных источни­ков инфекции) с помощью массовых рентгенологических обследований явля­ется нерациональным, даже если такие обследования регулярно проводить с короткими интервалами [ 12]. Большая часть случаев туберкулеза с обильным бактериовыделением развивается в более короткие сроки, чем практически возможные интервалы между повторными рентгенологическими обследовани­ями. Кроме того, у 90% больных с бурно прогрессирующим туберкулезом лег­ких имеются объективные симптомы болезни, такие, как кашель, лихорадка, снижение массы тела, кашель с мокротой, кровохарканье [13]. Эти симптомы появляются уже вскоре после начала заболевания, вследствие чего больные са­ми обращаются за медицинской помощью. Именно поэтому у большинства больных с положительными результатами бактериоскопии туберкулез распо­знается не во время проведения рентгенологических обследований, а даже раньше — в обычных медицинских учреждениях, куда больные обращаются по поводу своих жалоб.

В связи с этим массовые рентгенологические обследования населения не могут в настоящее время быть рекомендованы в качестве метода выявления но­вых случаев туберкулеза. Более того, отсутствие хорошей дорожной сети, час­тые поломки транспорта и рентгеновских установок, высокая стоимость, проб­лемы с запасными частями и выполнением ремонтных работ — все это создает дополнительные трудности, препятствующие эффективному проведению мас­совых рентгенологических обследований.

Комитет экспертов ВОЗ по туберкулезу в своем девятом докладе [ 14] под­черкнул, что «массовые флюорографические обследования населения как ме­тод выявления новых больных туберкулезом являются весьма дорогостоящим мероприятием, даже в странах с высоким распространением этой инфекции. Другие недостатки этого метода заключаются в следующем:

1. Этот метод позволяет обнаруживать лишь незначительную часть новых случаев туберкулеза.

2. Он практически не оказывает влияния на частоту регистрации в дальней­шем бациллярных форм легочного туберкулеза, так как они возникают настолько быстро, что успевают развиться во время интервалов между массовыми рентгенологическими обследованиями (таким образом, в бу­дущем в течение достаточно долгого времени должны существовать воз­можности для диагностики и лечения).

3. Для выполнения рентгенологических обследований необходимо иметь высококвалифицированный технический и медицинский персонал, ко­торый может быть использован с большей эффективностью для решения других актуальных задач здравоохранения.

4. Рентгеновское оборудование и транспорт для его перевозки нередко ло­маются и не работают месяцами, особенно в странах, где имеются проб­лемы с запасными частями.

Комитет экспертов пришел к заключению, что в настоящее время необхо­димо отказаться от политики выявления новых случаев туберкулеза при массо­вых рентгенологических обследованиях с помощью передвижных установок.

Литература

1. Canetti G. The John Burns Amberson lecture. Present aspects of bacterial resistance in tuberculosis. American Review of Respiratory Disease, 1965, 92:687—703.

2. Riley R.L. et al. Infectiousness of air from a tuberculosis ward. Ultraviolet irradia­tion of infected air: comparative infectiousness of different patients. American Review of Respiratory Disease, 1962, 85:511—525.

3. Shaw J.B., Wynn-Williams N. Infectivity of pulmonary tuberculosis in relation to sputum status. American Review of Respiratory Disease, 1954, 69:724—732.

4. van Geuns H.A., Meijer J., Styblo K. Results of contact examination in Rotterdam, 1967—1969. Bulletin of the International Union Against Tuberculosis, 1975, 50:107—121.

5. Grzybowski S., Barnett G.D., Styblo K. Contacts of cases of active pulmonary tuber­culosis. Bulletin of the International Union Against Tuberculosis, 1975, 50:90—106.

6. Behr M.A. et al. Transmission of Mycobacterium tuberculosis from patients smear-negative for acid-fast bacilli. Lancet, 1999, 353:444—449.

7. Meijer J. et al. Identification of sources of infection. Bulletin of the International Union Against Tuberculosis, 1971, 45:5—54.

8. Krivinka R. et al. Epidemiological and clinical study of tuberculosis in the district of Kolin, Czechoslovakia. Second report (1965-1972). Bulletin of the World Health

Organization, 1974, 51:59—69.

9. Styblo K. et al. Epidemiological and clinical study of tuberculosis in the district of Kolin, Czechoslovakia. Report for the first 4 years of the study (1961—64). Bulletin of the World Health Organization, 1967, 37:819—874.

10. Shimao T. et al. A study on the mode of detection of newly registered pulmonary tubercu losis patients with special reference to their symptoms. Reports on Medical Research Problems ofthe Japan Anti-Tuberculosis Association, 1974, 22:17—41.

11. Berg G. Theprognosis of open pulmonary tuberculosis. A clinical-statistical analy­sis. In: Lund, Sweden, Hakan Ohlson, 1939:1—207.

12. Toman K. Mass radiography in tuberculosis control. WHO Chronicle, 1976,

30:51—57.

13. Banerji D., Andersen S. A sociological study of awareness of symptoms among per- sons with pulmonary tuberculosis. Bulletin ofthe World Health Organization, 1963,

29:665—683.

14. WHO Expert Committee on Tuberculosis. Ninth report. Geneva, World Health Organization, 1974 (WHO Technical Report Series, No. 552).