16. Чем отличается диагностика

туберкулеза улиц, инфицированных ВИЧ, от постановки диагноза у лиц, не инфицированных ВИЧ?

Э. Харрис (A. Harries)¹

Туберкулез легких является наиболее частым проявлением туберкулеза у взрослых, инфицированных ВИЧ. Туберкулез может возникать на любой фазе развития ВИЧ-инфекции, а его клинические проявления четко соответ­ствуют степени нарушения иммунного статуса пациента. На ранних этапах ВИЧ-инфекции, когда иммунный статус пациента нарушен лишь частично, туберкулезный процесс проявляется типичной для него картиной. Процесс поражает преимущественно верхние отделы легких, формируются каверны, и в целом туберкулез представляется таким же, как и в период до появления ВИЧ. По мере нарастания иммунодефицита проявления туберкулеза стано­вятся все более атипичными. Появляются признаки, характерные для первич­ного периода туберкулезной инфекции, все более частыми становятся по­ражения внутригрудных лимфатических узлов, нижнедолевые локализации процесса, внелегочные и диссеминированные процессы [1].

Диагноз туберкулеза легких

Клинические проявления туберкулеза легких обычно остаются одинаковы­ми у больных с ВИЧ-инфекцией и без нее. Однако жалобы на кашель отмеча­ются реже, что может быть связано с менее частым развитием каверн, ослабле­нием воспалительных реакций и раздражения слизистой оболочки бронхов в результате снижения клеточного иммунитета [2]. Точно так же более редкими становятся кровохарканья из-за слабой выраженности процессов казеозного некроза бронхиальных артерий у ВИЧ-инфицированных больных.

¹ Технический советник Национальной программы борьбы с туберкулезом Малави, Лилонгве (Малави).

Кожные туберкулиновые тесты имеют ограниченное значение при диа­гностике туберкулеза у взрослых, хотя они весьма информативны при изучении распространенности туберкулеза в обществе. При активном туберкулезе кож­ные реакции на туберкулин могут становиться отрицательными. Например, проведенное в Заире исследование туберкулеза у ВИЧ-инфицированных пока­зало, что отрицательные реакции на туберкулин имели место всего у 8% боль­ных при содержании СD4-лимфоцитов в крови более 500 в 1 мкл, но частота их возрастала до 54% при содержании этих клеток ниже 200 в 1 мкл [3].

изменения при туберкулезе легких у больных

Бактериоскопия мазков мокроты остается основополагающим методом диа­гностики туберкулеза, даже в районах со значительным распространением ВИЧ-инфекции. Систематические исследования, проведенные в районах Аф­рики, расположенных к югу от Сахары, показали, что микобактерии в мазках мокроты обнаруживаются у большинства больных с сочетанной инфекцией. Тем не менее число случаев с отрицательными результатами бактериоскопии мазков мокроты среди больных туберкулезом легких в сочетании с ВИЧ не­сколько выше, чем среди больных только туберкулезом [1, 4]. Кроме того, в маз­ках мокроты у ВИЧ-инфицированных больных обычно обнаруживают меньшее количество микобактерий, чем у ВИЧ-отрицательных пациентов. Из-за этого кислотоустойчивые микобактерии могут остаться незамеченными, если не была просмотрена вся площадь мазка под микроскопом большим увеличением.

Рентгенография грудной клетки должна проводиться всем больным при по­дозрении на туберкулез легких при отрицательных результатах бактериоско­пии мазков мокроты и отсутствии эффекта от назначения антибиотиков ши­рокого спектра действия. Бронхиты и пневмонии, вызванные Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae и другими обычными патогенами, весьма часто развиваются у ВИЧ-инфицированных лиц. Рентгенологических при­знаков, патогномоничных только для туберкулеза легких, не существует, хотя классическими ориентирами при этом заболевании остаются апикальное рас­положение процесса, формирование каверн, фиброзирование и сморщивание легкого, а также обызвествление. Подобная типичная картина наблюдается у ВИЧ-инфицированных больных с пока еще относительно сохраненным им­мунитетом. По мере нарастания иммунодефицита картина изменений в легких становится все более атипичной. Инфильтративные изменения все чаще лока­лизуются в нижних отделах легких, увеличиваются внутригрудные лимфатиче­ские узлы (рис. 9). Нередко рентгенологическая картина легких остается нор­мальной [ 1, 4]. Так, никаких изменений на рентгенограммах грудной клетки не было отмечено у 21% ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом, на­блюдавшихся в США. При этом все пациенты оставались бактериовыделите-лями по данным бактериоскопии и/или посева, а количество CD-4-лимфоци-тов в крови у них было ниже 200 в 1 мкл [5].

Нетуберкулезные заболевания легких у таких больных также могут прояв­ляться как характерной, так и атипичной рентгенологической картиной. Это обстоятельство необходимо учитывать при дифференциальной диагностике, особенно у больных с отрицательными результатами бактериоскопии мазков мокроты. Наиболее частыми поражениями легких, напоминающими туберку­лез у ВИЧ-инфицированных больных, являются бактериальные пневмонии, пневмония, вызванная Pneumocystis carinii, саркома Капоши, грибковые инфек­ции и нокардиоз.

Внелегочный туберкулез

Основными проявлениями внелегочного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных пациентов становятся поражения лимфатических узлов, плеврит, перикардит и милиарный туберкулез [1, 4]. Дифференциальный диагноз внелегочных лока­лизаций туберкулеза у ВИЧ-инфицированных обычно весьма сложен, в основ­ном из-за скудости диагностических возможностей. Так, в Объединенной Рес­публике Танзании лабораторное подтверждение диагноза внелегочного тубер­кулеза удалось получить всего у 18% больных [6].

Проявления внелегочного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и ВИЧ-не­гативных лиц могут ничем не различаться. Однако туберкулезный лимфаденит в условиях ВИЧ-инфекции может в ряде случаев протекать остро, напоминая острую гнойную бактериальную инфекцию. Диагноз в таких ситуациях облег­чается при проведении пункции с аспирацией, при осмотре биопсированных узлов на присутствие в них макроскопически видимых участков казеозного некроза, прямой бактериоскопии мазков с поверхности разреза. Цереброспи­нальная жидкость при туберкулезном менингите у ВИЧ-инфицированных может оставаться совершенно нормальной. Особенно труден диагноз диссеми-нированных форм туберкулеза. Например, скудную симптоматику диссемини-рованного туберкулеза отметили у 44% больных, наблюдавшихся в Кот-д'Иву-аре и диагностированных только при аутопсии [ 7]. Циркуляция микобактерий туберкулеза в токе крови может отмечаться как нередкий признак. Обычно у таких больных отмечают также кашель и почти в половине всех случаев — из­менения на рентгенограммах грудной клетки [8—10]. Туберкулезный перикар­дит относится к нередким поражениям у ВИЧ-инфицированных, его диагнос­тике помогает характерная деформация срединной тени на рентгенограммах грудной клетки.

Диагностика туберкулеза у детей

Туберкулез легких у ВИЧ-инфицированных детей является такой же частой па­тологией, как и у взрослых. Диагноз туберкулеза у детей в возрасте до 4 лет все­гда был труден, а присоединение ВИЧ-инфекции еще более увеличивает эти трудности. Кожная анергия у детей с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции наблюдается очень часто, поэтому диагноз туберкулеза в большинстве случаев приходится ставить на основании неспецифических клинических и рентгено­логических признаков. Трудности дифференциальной диагностики туберкуле­за легких и других легочных заболеваний у детей с ВИЧ-инфекцией приводит к частой гипердиагностике туберкулеза во многих районах.

Дополнительные трудности диагностики

Возникновение ВИЧ существенно затруднило диагностику туберкулеза. Оши­бочный диагноз туберкулеза стал чаще встречаться у больных, страдающих от других инфекций, связанных с вызванными ВИЧ нарушениями. Возможности разрешить или хотя бы очертить эту важную проблему весьма невелики. Одна­ко число ложноположительных диагнозов туберкулеза составляет лишь малую часть всех регистрируемых случаев туберкулеза, что не опровергает громадного нарастания показателей туберкулеза в районах, эндемичных по ВИЧ-инфек­ции. Исследование мазков мокроты остается краеугольным камнем диагности­ки, позволяя идентифицировать больных, являющихся источниками распро­странения туберкулеза.

Литература

1. Raviglione M.C. et al. Tuberculosis and HIV: current status in Africa. AIDS, 1997, 11:S115-S123.

2. Elliott A.M. et al. Impact of HIV on tuberculosis in Zambia: a cross-sectional study. British Medical Journal, 1990, 301:412-415.

3. MukadiYet al. Spectrum of immunodeficiency in HIV-1 infected patients with pul­monary tuberculosis in Zaire. Lancet, 1993, 342:143—146.

4. Harries A.D. Tuberculosis in Africa: clinical presentation and management. Pharmacology and Therapeutics, 1997, 73:1—50.

5. Greenberg S.D. et al. Active pulmonary tuberculosis in patients with AIDS: spec­trum of radiographic findings (including a normal appearance). Radiology, 1994, 193:115—119.

6. Richter C et al. Extrapulmonary tuberculosis — a simple diagnosis? Tropical Geographical Medicine, 1991, 43:375—378.

7. Lucas S.B. et al. Contribution of tuberculosis to slim disease in Africa. British

Medical Journal, 1994, 308:1531—1533.

8. Shafer R.W. et al. Frequency of Mycobacterium tuberculosis bacteraemia in patients with tuberculosis in an area endemic for AIDS. American Review of Respiratory Disease, 1989, 140:1611—1613.

9. Archibald L.K. et al. Fatal Mycobacterium tuberculosis bloodstream infections in febrile hos pitalized adults in Dar es Salaam, Tanzania. Clinical Infectious Diseases,

1998, 26:290—296.

10. McDonald L.C. et al. Unrecognized Mycobacterium tuberculosis bacteraemia among hospital inpatients in less developed countries. Lancet, 1999, 354:1159—1163.