52. Каково эпидемиологическое

значение химиотерапии латентной туберкулезной инфекции?

З. Тейлор (Z. Taylor)¹

Лечение латентной туберкулезной инфекции (ЛТБИ) стало важным компонен­том программы борьбы с туберкулезом в США, но этот метод редко использует­ся где-либо помимо Северной Америки. Исключением является профилактиче­ская химиотерапия у лиц, контактирующих с больными активными формами туберкулеза. До последнего времени единственной широко рекомендованной схемой лечения ЛТБИ заключался в назначении изониазида ежедневно или 2 раза в неделю на протяжении 6—12 мес [1]. Эффективность данной схемы бы­ла обоснована результатами рандомизированных и контролируемых исследова­ний по химиотерапии ЛТБИ [2, 3]. Проведение подобной химиотерапии позво­ляло снизить частоту развития активного туберкулеза в среднем на 60% [2]. Эффективность возрастала до 90% у лиц, которые в течение 12 мес лечения при­няли более 80% назначенных им дозировок изониазида. Таким образом, 12-ме­сячный курс профилактической химиотерапии ЛТБИ был даже более эффек­тивным, чем 6-месячный [3]. В последнее время разработаны альтернативные схемы лечения ЛТБИ, предусматривающие прием рифампицина и пиразинами-да ежедневно в течение 2 мес с последующим переходом на один рифампицин в течение еще 4 мес вместо приема изониазида ежедневно или 2 раза в неделю в течение 6—9 мес [4]. Эти рекомендации также основывались на результатах контролируемых клинических исследований, подтвердивших, что применение новой схемы дает столь же хороший эффект, как и схема с использованием изониазида [4].

Большинство упомянутых клинических исследований по химиотерапии ЛТБИ были проведены на контингентах населения с наиболее высоким рис­ком развития активного туберкулеза. Это были недавние контакты, лица из трущоб с высоким риском туберкулеза, ВИЧ-инфицированные и лица с впер­вые выявленным и ранее не леченным неактивным туберкулезом [2, 3, 5, 6]. Эпидемиологическое значение этих исследований зависело не только от эф­фективности лечения, но и от влияния указанных пролеченных групп населе­ния на заболеваемость туберкулезом в целом. В трех клинических исследова­ниях, проведенных в Гренландии, на Аляске и в Тунисе, попытались осветить влияние химиотерапии ЛТБИ на заболеваемость туберкулезом среди населе­ния. Исследование в Гренландии, выполнявшееся в 1956 г., охватило 76 посе­

лений с8081 участником [7]. Все подходящие взрослые получали либо изони-азид, либо плацебо. Препараты раздавались 2 раза в неделю на протяжении 13 нед. После перерыва длительностью 13 нед курс лечения повторяли. Ис­следование, проводившееся на Аляске в 1957 г., охватило 30 поселений с 6064 участниками [8]. Назначение изониазида или плацебо определялось методом рандомизации. Наконец, исследование в Тунисе было начато в 1958 г., прово­дилось среди бедного населения пригорода столицы и охватило 15 910 участ­ников. Назначение изониазида или плацебо жителям каждого из кварталов определялось методом рандомизации. Результаты всех трех исследований от­ражены в табл. 54.

Обращают на себя внимание существенные вариации полученных результа­тов исследований. Наиболее выраженный эффект был достигнут на Аляске, го­раздо меньший — в Гренландии и самый незначительный — в Тунисе. Немало­важное значение имело то обстоятельство, что исследования на Аляске и в Гренландии проводились в небольших изолированных поселениях, поддер­живаемых извне. Кроме того, в обоих этих регионах успешно действовали эф­фективные программы борьбы с туберкулезом. В Гренландии профилактичес­кая химиотерапия проводилась строго по назначенному режиму (400—600 мг изониазида 2 раза в неделю в течение 13 нед и после 13 нед перерыва — повтор­ный 13-недельный курс изониазида 2 раза в неделю). Это нестандартная дози­ровка изониазида, которая, вероятно, была недостаточной, что и объясняло ме­нее благоприятные результаты данного исследования. Низкая эффективность, отмеченная в Тунисе, была обусловлена отмеченными нарушениями режима химиотерапии из-за недостаточного сотрудничества со стороны пациентов.

Пациенты, получавшие плацебо при исследовании на Аляске, впослед­ствии получали лечение изониазидом в течение 12 мес. Этот этап наблюдения, проводившийся неконтролируемым методом, все же выявил снижение часто­ты развития активного туберкулеза на 83% среди лиц, принявших 40% и более из числа назначенных доз изониазида по сравнению с пациентами, принявши­ми менее 40% доз [9]. Поскольку случаи заболевания отмечались преимущес­твенно среди лиц с ранее не леченными неактивными формами туберкулеза, то, по мнению авторов, профилактическая химиотерапия только данной кате­гории может предупредить развитие заболеваемости туберкулезом среди насе­ления на 40%.

Таким образом, эпидемиологическое значение химиотерапии латентной туберкулезной инфекции заключается в том, что с ее помощью удается сни­зить на 31—59% число заболевших активными формами туберкулеза. Однако подобный эффект достигается только в общинах с хорошо функционирующей программой борьбы с туберкулезом и при условии, что большинство новых случаев заболевания возникает в результате прогрессирования латентной ту­беркулезной инфекции. Теоретически это снижение может достигнуть 80—90% при условиях, что все случаи активного туберкулеза являются следствием реак­тивации латентной инфекции, что все пациенты с латентной инфекцией могут быть идентифицированы и всем им в полном объеме будет проведена профи­лактическая химиотерапия. Подобное стечение обстоятельств встречается ред­ко, если вообще возможно в практической жизни. Даже в богатых странах с низкой распространенностью туберкулеза, например в США, большинство новых случаев заболевания являются результатом недавнего заражения [10, 11]. Частота завершенного курса химиотерапии ЛТБИ при этом часто оказывается ниже 50% [12, 13]. Поэтому влияние химиотерапии ЛТБИ на эпидемиологиче­ские показатели скорее всего будет более скромными, чем отмеченные в Грен­ландии и на Аляске. Кроме того, человеческие и финансовые ресурсы, необ­ходимые для выявления и лечения ЛТБИ на массовой основе, значительно превосходят возможности большинства программ борьбы с туберкулезом. Хи­миотерапия ЛТБИ у контактов, ВИЧ-инфицированных, заключенных и других групп повышенного риска может стать важным компонентом правильно орга­низованных и эффективно функционирующих программ борьбы с туберкуле­зом. Вклад этого метода в эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу будет зависеть от влияния групп риска на общую заболеваемость туберкулезом, чис­ла лиц, отобранных на лечение, и числа получивших профилактическую хи­миотерапию в полном объеме.

Литература

1. Treatment of tuberculosis and tuberculosis infection in adults and children. American Thoracic Society. American Journal of Respiratory and Critical Care

Medicine, 1994, 149: 1359—1374.

2. Ferebee S.H. Controlled chemoprophylaxis trials in tuberculosis. A general review. Advances in Tuberculosis Research, 1970, 17:28—106.

3. Efficacy of various durations of isoniazid preventive therapy for tuberculosis: five years of follow-up in the IUAT trial. International Union Against Tuberculosis Committee on Prophylaxis. Bulletin ofthe World Health Organization, 1982, 60:555—564.

4. Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection. American Thoracic Society and Centers for Disease Control and Prevention. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2000, 161:S221—S247.

5. Whalen C.C. et al. A trial of three regimens to prevent tuberculosis in Ugandan adults infected with the human immunodeficiency virus. New England Journal of

Medicine, 1997, 337:801—808.

6. Gordin F et al. Rifampin and pyrazinamide vs isoniazid for prevention of tubercu­losis in HIV-infected persons. An international randomized trial. Journal of the American Medical Association, 2000, 283:1445—1450.

7. Horwitz O., Payne P.G., Wilbek E. Epidemiological basis of tuberculosis eradica­tion. 4. The isoniazid trial in Greenland. Bulletin ofthe World Health Organization,

1966, 35:509—526.

8. Comstock G.W., Ferebee SH, Hammes LM. A controlled trial of community-wide isoniazid prophylaxis in Alaska. American Review of Respiratory Disease, 1967,

95:935—943.

9. Comstock G.W., Woolpert SF Preventive treatment of untreated, nonactive tubercu- losis in an Eskimo population. Archives of Environmental Health, 1972, 25:333—337.

10. Barnes P.F et al. Transmission of tuberculosis among the urban homeless. Journal of the American Medical Association, 1996, 275:305—307.

11. Kimerling M.E. et al. Restriction fragment length polymorphism screening of Mycobacterium tuberculosis isolates: a population surveillance for targeting disease transmission in a community. International Journal of Tuberculosis and Lung

Disease, 1998, 2:655—662.

12. Nazar-Stewart V., Nolan C.M. Results of a directly observed intermittent isoniazid preventive therapy program in a shelter for homeless men. American Review of Respiratory Disease, 1992, 146:57—60.

13. Marks S.M. et al. Outcomes of contact investigations of infectious tuberculosis patients. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2000,

162:2033—2038.

Мониторинг