34. Каковы особенности химиотерапии туберкулеза у беременных, пациентов с заболеваниями печени или почек?

Э. Харрис (A. Harries)¹

Лечение беременных женщин [1, 2]

Четыре основных противотуберкулезных препарата - изониазид, рифампи-цин, пиразинамид и этамбутол - не обладают тератогенным действием и не представляют опасности при лечении беременных женщин. Стрептомицин и другие аминогликозиды могут оказывать ототоксическое влияние на плод и поэтому не должны назначаться беременным. Вместо них следует использо­вать этамбутол. ПАСК также не представляет опасности для беременных.

Этионамид и протионамид относятся к препаратам тератогенного действия и способны спровоцировать преждевременные роды, что делает их непригод­ными для лечения туберкулеза у беременных. Фторхинолоны проявили свои тератогенные свойства в опытах на лабораторных животных.

Лечение острых форм туберкулеза у беременных необходимо, поскольку опасность самого заболевания гораздо больше, чем возможный вред от побоч­ных реакций на препараты. Важно довести до понимания беременной женщи­ны, что успешное лечение туберкулеза по одной из рекомендованных стандарт­ных схем имеет важное значение для успешного завершения беременности.

Лечение кормящей матери и ее ребенка

Женщина, вскармливающая ребенка грудью, должна получать химиотерапию в полном объеме. Все противотуберкулезные препараты полностью совмести­мы с грудным вскармливанием, и получающая их мать может продолжить вскармливание своего ребенка грудью в обычном режиме. Однако концентра­ция препаратов в грудном молоке недостаточна для того, чтобы предотвратить или лечить туберкулез у младенца.

¹ Технический советник Национальной программы борьбы с туберкулезом Малави, Лилон-гве (Малави).

Туберкулез приобретает тяжелое течение у детей в возрасте до 6 лет, и осо­бенно бурно он протекает у детей младшего возраста (до 3 лет). Дети, находя­щиеся в контакте с больными туберкулезом, должны обследоваться в лечебных учреждениях на предмет выявления и оценки симптомов заболевания. При от­сутствии клинической симптоматики дети, тем не менее, должны получать профилактическую химиотерапию по поводу латентной туберкулезной инфек­ции вне зависимости от того, проведена ли у них вакцинация БЦЖ. Профилак­тическая химиотерапия (или химиопрофилактика) состоит в ежедневном при­еме изониазида (5 мг на 1 кг массы тела) в течение 6-9 мес.

Внутрикожные туберкулиновые пробы при возможности следует проводить младенцу после трехмесячного возраста:

• Если диаметр кожной индурации в месте инъекции туберкулина менее 6 мм, то профилактическое лечение следует прекратить, а ребенку прове­сти вакцинацию БЦЖ (если она не сделана ранее).

• Если диаметр индурата равен 6 мм или более, то профилактическую химио­терапию изониазидом следует продолжать в течение следующих 3-6 мес.

Лечение больных с хроническими поражениями печени [1-4]

Обычные схемы краткосрочной химиотерапии могут назначаться пациентам со следующими нарушениями:

Установленная хроническая патология печени

Изониазид с рифампицином в сочетании с одним или двумя негепатотоксич-ными препаратами (например, стрептомицин и этамбутол) могут использо­ваться для лечения общей продолжительностью 8 мес. Альтернативный режим химиотерапии применяют при явных признаках серьезного поражения печени (например, асцит с явлениями печеночной гипертензии). Таким режимом мо­жет быть назначение стрептомицина с изониазидом и этамбутолом в интенсив­ной фазе лечения с последующим переходом на прием изониазида с этамбуто-лом в фазе продолжения лечения. Общая продолжительность химиотерапии равна 12 мес. Больные с выраженной патологией печени не должны получать пиразинамид. Следовательно, рекомендуемыми режимами химиотерапии у них являются: 2HRES/6HE, 2HRE/6HE или 2HSE/10HE.

Острый гепатит

Одновременное заражение туберкулезом и вирусным гепатитом редкое явле­ние. Однако развитие острого вирусного гепатита в процессе противотуберку­лезной химиотерапии отмечается довольно часто. Во многих учреждениях это сочетание становится наиболее частой причиной появления желтухи [5]. В от­дельных случаях при допустимости перерыва в проведении противотуберкулез­ной терапии прием препаратов прекращают вплоть до устранения симптомов гепатита. Если же лечение туберкулеза необходимо продолжать, то в течение не более 3 мес переходят на прием стрептомицина и этамбутола как наименее опасных для печени препаратов. После устранения симптомов гепатита про­должают лечение по схеме поддерживающей фазы (6 мес изониазид и рифам-пицин - 6HR). В случаях распространенного туберкулеза, наряду со стрепто­мицином и этамбутолом назначают фторхинолон (например, офлоксацин).

Этот промежуточный режим не оказывает токсического влияния на печень и обычно хорошо переносится.

Лечение больных с почечной недостаточностью [3, 4]

Изониазид, рифампицин и пиразинамид могут назначаться в полных дозах больным с почечной недостаточностью, поскольку эти препараты либо выво­дятся почти исключительно через желчные пути, либо метаболизируются до нетоксичных для почек компонентов. При назначении изониазида больным с тяжелой почечной недостаточностью следует одновременно давать пиридок-син для предупреждения периферической нейропатии. Пиразинамид способен повышать уровень мочевой кислоты в сыворотке крови, и без того высокий у больных с почечной недостаточностью. Этионамид и протионамид также экс-кретируются преимущественно не через почки и поэтому могут назначаться в полной дозе больным с почечной недостаточностью.

Стрептомицин и этамбутол выделяются преимущественно почками, поэто­му у больных с почечной недостаточностью дозы этих препаратов должны снижаться. Если имеются возможности, то желательно проводить индивиду­альную коррекцию дозировок этих препаратов. Тиоацетазон лишь частично экскретируется почками, но диапазон между терапевтической и токсической дозами тиоацетазона слишком мал. Поэтому больным с почечной недостаточ­ностью не следует назначать данный препарат. Таким образом, наиболее без­опасной схемой химиотерапии для больных с почечной недостаточностью яв­ляется 2HRZ/4HR.

Литература

1. Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes, 3 rd ed. Geneva, World

Health Organization, 2003. (WHO/CDS/TB/2003.313).

2. Chan S.L., Yew W.W. Chemotherapy. In: Davies PDO, ed. Clinical tuberculosis, 2nd ed. London, Chapman & Hall, 1998:243-264.

3. Mitchell I. et al. Anti-tuberculous therapy and acute liver failure. Lancet, 1995,

345:555-556.

4. Thompson N.P. et al. Anti-tuberculous medication and the liver: dangers and rec­ommendations in management. European Respiratory Journal, 1995, 8:1384-1388.

5. A controlled clinical trial of 3- and 5-month regimens in the treatment of sputum-positive pulmonary tuberculosis in South India. Tuberculosis Research Centre, Madras, and National Tuberculosis Institute, Bangalore. American Review of Respiratory Disease, 1986, 134:27-33.