22. Какова роль факторов

организма-хозяина в патогенезe, предупреждении и в лечении туберкулеза?

М. Иадемарко (M. lademarco)¹, М. Райчлер (M. Reichler)²

Существует постоянное сохраняющееся на протяжении всей жизни взаимодей­ствие таких факторов, как окружающая среда, состояние здоровья игенетические особенности. В аспекте туберкулезной инфекции наиболее важными факторами организма-хозяина (макроорганизма) в этом динамическом процессе являются возраст, состояние питания, психические и физические стрессы, сопутствующие заболевания, социальные причины, доступность медицинской помощи и, вероят­но, генетические особенности (включая половую принадлежность).

До начала применения химиотерапии лечение больных туберкулезом было направлено в значительной мере на усиление сопротивляемости организма-хо­зяина [1, 2]. Считалось, что специальные диеты и покой должны улучшить иммунную защиту макроорганизма. Основное значение среди клинических ме­тодов, направленных на ограничение процесса и его излечение, придавали строгому постельному режиму и способам коллапса легкого, в том числе искус­ственному пневмотораксу, пневмоперитонеуму, торакопластике и пломбиров­ке. С появлением и развитием химиотерапии эти методы в основном стали до­стоянием истории. Кроме того, существенные достижения науки расширили наши представления о биологических принципах, заложенных в основе им­мунных реакций человеческого организма на туберкулезную инфекцию.

¹ Заместитель директора по науке Отдела ликвидации туберкулеза Национального центра профилактики ВИЧ-инфекции, ТБ и БППП Центра профилактики болезней и борьбы с ними, Атланта (США).

² Специалист по здравоохранению Отдела ликвидации туберкулеза Национального центра профилактики ВИЧ-инфекции, ТБ и БППП Центра профилактики болезней и борьбы с ними, Атланта (США).

Состояние здоровья конкретного индивидуума можно рассматривать как од­ну из важнейших доминант, определяющих риск прогрессирования туберкулез­ной инфекции. В табл. 25 иллюстрируется частота развития туберкулеза у лиц с положительными туберкулиновыми реакциями в процессе последующего на­блюдения. В табл. 26 отражен относительный риск заболевания у лиц с некото­рыми клиническими характеристиками. Повышенная вероятность возникнове­ния туберкулеза имеется у взрослых мужчин, что может быть обусловлено целым комплексом биологических и социальных факторов [3]. Стресс и характер пита-

Таблица 25

Частота заболевания туберкулезом улиц с положительными реакциями на туберкулин, роль отдельных факторов риска³

. Случаи туберкулеза

Фактор риска ' .

на 1000 человеко-лет

Недавняя туберкулезная инфекция:

инфицирование менее 1 года тому назад 12,9

инфицирование 1-7 лет тому назад 1,6

Туберкулезная инфекция более 2 лет тому назад 0,7

ВИЧ-инфекция 35,0-162

Употребление наркотических средств (инъекции)

ВИЧ-сероположительные 76,0

ВИЧ-сероотрицательные или неизвестно 10,0

Силикоз 68

Изменения на рентгенограммах, характерные 2 0 13 6 для перенесенного в прошлом туберкулеза

Отклонение массы тела от стандартной

меньше нормы на 15% или более 2,6

меньше нормы на 10-14% 2,0

меньше нормы на 5-9% 2,2

отклонение от стандарта до 5% 1,1

избыток на 5% и более 0,7

Источник: пункт 8 в списке литературы, перепечатано с разрешения.

ния также могут оказывать существенное влияние на клинические проявления и течение туберкулеза [4, 5].

Физические и химические характеристики верхних и нижних отделов дыха­тельных путей формируют первую линию защиты организма от ингалирован-ных микобактерий. Если защитные возможности этой линии оказывается не­достаточными, то следующей линией обороны становятся макрофаги. Если и они не в состоянии убить возбудителя, то начинается размножение бактерий внутри этих клеток. Живые микроорганизмы могут распространяться с током крови, в борьбу с инфекцией вовлекаются лимфоциты, происходит высвобож­дение антигенов, начинают вырабатываться лимфокины и затем формируются туберкулезные бугорки. Хотя антитела к материалам туберкулезных бактерий обнаруживаются в крови [6], но основным показателем способности макроор­ганизма противостоять переходу инфицирования в заболевание туберкулезом являются реакции, опосредованные Т-лимфоцитами [ 7].

Таблица 26

Относительный риск³ развития туберкулеза в зависимости от некоторых клинических состояний

Клиническое состояние Относительный риск

Трансплантация органа: почка 37

Силикоз 30

Межкишечное соустье 27-63

Трансплантация органа: сердце 20-74

Карцинома головы или шеи 16

Хроническая почечная недостаточность/гемодиализ 10,0-25,3

Гастрэктомия 2-5

^а Относительно контрольной группы вне зависимости от известного контакта с больны­ми туберкулезом и от характера чувствительности к туберкулину. ^б Источник: пункт 8 в списке литературы, перепечатано с разрешения.

Выделяют два приобретенных иммунных процесса, противодействующих развитию туберкулеза. Первый из них состоит в способности активированных лимфокинами макрофагов убивать микобактерии туберкулеза, расположенные внутриклеточно. Второй механизм заключается в разрушении цитолитически-ми Т-лимфоцитами макрофагов, содержащих микобактерии туберкулеза. По­следний механизм представляет собой реакцию гиперчувствительности замед­ленного типа. Он также лежит в основе положительных ответов инфицирован­ного макроорганизма на внутрикожное введение материала микобактерий (очищенного протеина производного микобактерий или туберкулина PPD). Баланс между размножением микобактерий и реакциями организма-хозяина со временем и определяет, перерастет ли инфекция в клинически выраженное заболевание [9].

Инфицирование ВИЧ, как уже доказано, играет решающую роль в способ­ности организма-хозяина противостоять перерастанию туберкулезной инфек­ции в заболевание. Восприимчивость ВИЧ-инфицированных лиц к развитию клинически выраженных форм туберкулеза непосредственно связана с их им­мунологическим статусом. На ранних этапах ВИЧ-инфекции развитие тубер­кулеза нередко сопровождается образованием каверн, в мокроте обнаружива­ется большое количество микобактерий. Это состояние в значительной степени отражает усилия иммунной системы организма-хозяина сдержать раз­витие болезни путем разрушения легочной паренхимы и концентрации большого числа микробактерий в образующихся таким образом кавернах. Про-грессирование ВИЧ-инфекции и снижение числа СD4-лимфоцитов ослабляет эффективность этих защитных механизмов. Формирование каверн выражено

Сахарный диабет 2,0-4,1

слабее, а количество микобактерий в мазках мокроты уменьшается. В то же время более частыми становятся диссеминированные формы туберкулеза. ВИЧ-инфекция повышает вероятность заражения туберкулезом и ускоряет пе­реход состояния инфицирования в клинически выраженное заболевание. Так, у больных, госпитализированных по поводу СПИДа, средняя продолжитель­ность периода от экспозиции к источнику туберкулезной инфекции (по дан­ным бактериоскопии мазков мокроты) до развития выраженного туберкулеза составляет около 12 нед. [10].

Вероятность существования генетических компонентов, определяющих им­мунологическую реакцию макроорганизма на туберкулезную инфекцию, была подкреплена при эпидемиологических исследованиях. Исследования у монози­готных и гетерозиготных близнецов, проведенные в 1978 г., дали первые убеди­тельные доказательства того, что восприимчивость к туберкулезу может иметь врожденный характер [11]. Количество вероятных генов подобной восприим­чивости недавно было идентифицировано. К их числу относятся гены, кодиру­ющие ассоциированный протеин естественной устойчивости — 1, рецептор ин-терферона-у, рецептор витамина D и человеческий лейкоцитарный антиген (HLA)DQBl [ 11—16]. Особенности HLA-генотипа также ассоциируются сповы­шенной опасностью прогрессирования туберкулезной инфекции, развитием тя­желых форм туберкулеза и недостаточной эффективностью противотуберкулез­ной терапии [ 14].

Приведенные наблюдения в отношении иммунных реакций макроорганиз­ма служат обоснованием для дальнейших усиленных исследований, обещаю­щих обеспечить новые подходы к диагностике и лечению туберкулеза и в итоге к проведению вакцинации.

Литература

1. Fox W. The John Barnwell Lecture. Changing concepts in the chemotherapy of pul­monary tuberculosis. American Review of Respiratory Disease, 1968, 97:767—790.

2. Tyrrell W.F Bed rest in the treatment of pulmonary tuberculosis. Lancet, 1956, 1:821—823.

3. Holmes CB, Hausler H, Nunn P. A review of sex differences in the epidemiology of tuberculosis. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 1998,

2:96—104.

4. Cegielski J.P., Kohlmeier L., Cornoni-Huntley J. Malnutrition and tuberculosis in a nationally representative cohort of adults in the United States, 1971—1987. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, 1995, 53:152—157.

5. Scrimshaw N.S., Taylor C.E., Gordon J. Interactions of nutrition and infection. Geneva, World Health Organization, 1968:60—144 (WHO Monograph Series, no. 57).

6. Hussain R. et al. Selective increases in antibody isotypes and immunoglobulin G subclass responses to secreted antigens in tuberculosis patients and healthy house­hold contacts of the patients. Clinical and Diagnostic Laboratory Immunology, 1995,

2:726—732.

7. Ellner J.J. Review: the immune response in human tuberculosis - implications for tuberculosis control. Journal of Infectious Disease, 1997, 176:1351—1359.

8. American Thoracic Society and Centers for Disease Control and Prevention. Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2000, 161:S. 221—S. 247.

9. Orme I.M. Induction of nonspecific acquired resistance and delayed-type hyper­sensitivity, but not specific acquired resistance in mice inoculated with killed mycobacterial vaccines. Infection and Immunity, 1988, 56:3310—3312.

10. Centers for Disease Control and Prevention. Nosocomial transmission of mul-tidrug-resistant tuberculosis among HIV-infected persons — Florida and New York, 1988—1991. Morbidity and Mortality Weekly Report, 1991, 40:585—591.

11. Comstock G.W. Tuberculosis in twins: a re-analysis of the Prophit survey. American Review of Respiratory Disease, 1978, 117:621—624.

12. Bellamy R. et al. Variations in the NRAMP1 gene and susceptibility to tuberculo­sis in West Africans. New England Journal of Medicine, 1998, 338:640—644.

13. Bellamy R. et al. Tuberculosis and chronic hepatitis B virus infection in Africans and variation in the vitamin D receptor gene. Journal of Infectious Diseases, 1999,

179:721—724.

14. BrahmajothiVet al. Association of pulmonary tuberculosis and HLA in South

India. Tubercle, 1991, 72:123—132.

15. Goldfeld A.E. et al. Association of an HLA-DQ allele with clinical tuberculosis. Journal ofthe American Medical Association, 1998, 279:226—228.

16. Newport M.J. et al. A mutation in the interferon-g-receptor gene and susceptibility to mycobacterial infection. New England Journal of Medicine, 1996, 335:1941—1949.